Folk med klass

I mitt inlägg här den 23 december tog jag upp hur Hjärt-Lungfonden diskuterar överdödligheten i kranskärlssjukdom bland personer med låg utbildning och söker reducera det till skillnader i beteendefaktorer som rökning och matvanor, utan att alls diskutera betydelsen av psykosociala faktorer(1). Det är klart att de tre faktorer de tar upp inte ensamma räcker till för att förklara skillnaderna mellan olika utbildningsgrupper, som dessutom återfinns för andra dödsorsaker, som senaste folkhälsorapporten visar(2).

Det utesluter givetvis inte att skillnaderna i huvudsak ändå skulle kunna förklaras av olika beteendefaktorer, om man gjorde en mer ingående analys av dessa. Det har gjorts internationella jämförelser av överdödligheten i kranskärlssjukdom hos män med arbetarklassyrken(3)(4), och bland de undersökta länderna verkar den relativa överdödligheten ha varit mest framträdande i Skandinavien, England och Irland. I sydeuropeiska länder var överdödligheten liten eller obefintlig; i Portugal hade arbetarmännen t.o.m. lägre dödlighet än män med andra yrken. (Data i studierna kommer från 80-talet, så förhållandena kan ha ändrats nu. När det gäller kvinnor verkar det dessvärre också vara magert med motsvarande data för olika länder. En indelning efter utbildningsnivå för vissa länder i (4) visar på överdödlighet bland lågutbildade kvinnor, men det enda sydeuropeiska land som fanns med var Italien, med folk från Turin, som hade breda osäkerhetsintervall.) Det fanns också en tydlig korrelation mellan relativ överdödlighet och relativ överrisk för beteenden som rökning och hög alkoholkonsumtion hos arbetarmännen. De länder som har hög relativ överdödlighet är de där kranskärlssjukdom haft störst betydelse som dödsorsak bland män i arbetsför ålder. Författarna spekulerar i om mönstret kan förklaras av att man i dessa länder tidigt satsat på åtgärder för att förebygga sjukdomen genom livsstilsförändring, och att arbetarklassen tagit till sig dessa i mindre utsträckning. De refererar till studier som visar att före 1950 tycks högutbildade och högavlönade män ha haft minst lika hög kranskärlsdödlighet som andra, även i t.ex. USA.

Om överdödligheten bland arbetare eller lågutbildade till största delen kan hänföras till beteendefaktorer, betyder det att mer upplysning i skolan är rätt tillvägagångssätt för att reducera dödligheten? Det tycks förutsätta att det är bristande kunskap som ligger bakom ohälsosamma beteenden i de missgynnade grupperna. Om det i stället är frustration över livssituationen (kanske redan i tonåren, om t.ex. lågutbildade oftare har haft sociala problem under denna period) som ligger bakom, kanske ekonomisk utjämning och satsningar på skol- och arbetsmiljö skulle innebära större förbättringar.

De beteenden vi får lära oss att betrakta som hälsosamma skyddar för all del inte mot allt. I mitt yrkesliv träffar jag ofta akademiska kvinnor och män i 30-årsåldern, icke överviktiga, ickerökare, ofta med preferens för grönsaker i maten. Likväl beklagar de sig över obehagliga influensaepisoder. Jag vill inte hävda att det inte kan existera sociala ojämlikheter som kan härledas till beteendet också när det gäller influensa: rök- och fetmarelaterade sjukdomar kan t.ex. öka risken för allvarliga influensakomplikationer. Men det finns inga vedertagna sätt för individen att effektivt skydda sig mot insjuknande. Vaccination rekommenderas ju i normala fall inte till andra än riskgrupper och skyddar inte ens mot alla virus som kan ge influensasymptom. Handhygien skyddar inte mot smitta direkt via luften, och de skyddseffekter mot kontaktsmitta t.ex. en individ som äter ute kan uppnå för egen del genom att tvätta sig före maten är kanske begränsade, om andra som äter på samma ställe inte tvättar sig. Men en dag kanske det uppstår vetenskaplig konsensus om att man reducera incidensen av influensaliknande sjukdom med säg minst två tredjedelar med kost som är sammansatt på ett visst sätt, eller så kommer, möjligen mer troligt, vacciner med bredare skydd än dagens, som leder till att vaccination rekommenderas åt alla, och då får vi kanske snart också rapporter om influensa som klassfråga.

(1) Pressmeddelande Hjärt-Lungfonden 2009-11-19, http://www.hjart-lungfonden.se/sv/HLF/Pressrum/Pressmeddelanden/Risken-for-hjartinfarkt-en-klassfraga/

(2) Folkhälsorapport 2009, Socialstyrelsen, http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2009/2009-126-71

(3) Occupational Class and Ischemic Heart Disease Mortality in the United States and 11 European Countries, Am J Public Health 1999, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9987464

(4) Socioeconomic inequalities in cardiovascular disease mortality; an international study, Eur Heart J. 2000, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10924297