Litet data från källaren

När den moderna epidemiologiska forskningen om kranskärlssjukdom inleddes på 50-talet var en utgångspunkt att det skett en alarmerande ökning av dödstalen i denna sjukdom i västvärlden och speciellt USA under decennierna fram till 1950. Det är emellertid inte självklart att en sådan ökning över tid skall tolkas som att miljöfaktorer som bidrar till sjukdomen faktiskt försämrats. Även om det skett en ökning av åldersjusterade dödstal, som alltså inte bara kan förklaras av förändrad åldersstruktur i befolkningen, kan det vara så att ändrad rapportering gett upphov till konstlade trender. Det kan även vara så att andelen personer med dålig hälsa, som kan löpa ökad risk att drabba av t.ex. kranskärlssjukdom, ökat vid en viss ålder till följd av förbättrad överlevnad i lägre åldersgrupper.

USA har – jämfört med de flesta andra länder – haft relativt bra statistik för orsaksspecifik dödlighet under större delen av 1900-talet. Ända sedan 1900 har man använt olika versioner av den internationella klassifikationen ICD, som t.ex. Sverige införde först 1951, och andelen dödsfall som tillskrivits ospecifika orsaker, som ”ålder”, har varit låg ända sedan 1900-talets första decennier. En nackdel är dock att statistiken under de första decennierna endast täckte ett litet antal delstater och städer. Statistik före 1950 finns inte heller tillgänglig elektroniskt via WHO. Hos amerikanska CDC finns dock skannade rapporter tillgängliga ända tillbaka till 1900.

Diagrammet nedan visar ålders- och könsspecifika dödstal (d.v.s. antalet döda i förhållande till folkmängden) i sjukdomar i cirkulationsorgan i USA 1935 och 1920 i förhållande till dödstalen 1950. För 1920 ingår 35 stater, och den mesta av befolkningen i USA, och för 1935 ingår alla stater utom Alaska och Hawaii, som inte blev delstater förrän 1959. Genom att titta på trender för samtliga sjukdomar i cirkulationsorgan har jag sökt minimera inflytandet av konstlade trender, som att dödsfall som tillskrivs kranskärlssjukdom vid ett tidigare tillfälle hade tillskrivits t.ex. ospecifika hjärtsjukdomar eller slaganfall. Jag har använt en vid definition av sjukdom i cirkulationsorgan, som även inkluderar kronisk njursjukdom, då många dödsfall relaterade till kärlsjukdom i njurarna, som 1950-talet och framåt hänförts till samma ICD-kapitel som hjärtsjukdomarna, tidigare fördes till kapitlet för njursjukdomar.

Den totala cirkulationsdödligheten ökade alltså något bland män i åldersgrupperna mellan 35 och 65 år från 1920 till 1950 och bland män mellan 45 och 65 år även från 1935 till 1950; i åldersgruppen 45–54 år skedde en ökning med drygt 40 procent från 1920 till 1950. Bland män över 65 år var förändringarna mycket små; bland män i åldersgrupperna under 35 år och kvinnor under 75 år minskade dödstalen generellt både från 1920 till 1935 och från 1935 till 1950. Detta specifika mönster med en ökning begränsad till vissa åldersgrupper kan tyda på att det trots allt rörde sig om en reell ökning av vissa ogynnsamma miljöfaktorer. Konstlade trender p.g.a. förändrad rapportering kunde förväntas ge upphov till en mer generell ökning bland medelålders och äldre kvinnor och män (däremot är det som sagt möjligt att de spelat roll för utvecklingen av olika undergrupper av sjukdomar i cirkulationsorganen, som minskning av slaganfall och ökning av hjärtsjukdom). Selektiv överlevnad kunde också väntas ge upphov till en ökning bland båda könen som varit starkast bland äldre, även om man inte kan utesluta att det finns specifika sådana trender i vissa födelsekohorter bland män. I mitt inlägg här den 26 mars 2011 nämnde jag olika teorier om vad som kan förklara divergerande trender bland könen. Cigarettrökning är en faktor som kan ha spelat in när det gäller USA: det har länge varit vanligast bland män, och cigarettförsäljningen per capita bland amerikaner över 18 år ökade från 54 cigaretter 1900 till 665 cigaretter 1920, 1564 cigaretter 1935 och 3552 cigaretter 1950 [1].

Diagrammet (klicka för förstoring) visar kvoten för dödstal i cirkulationsorgan, inklusive slaganfall och kronisk njursjukdom, (ICD-2: 47, 64, 65, 77–85, 120; ICD-4: 56, 82a–c, 90–103, 131; ICD-7: 330–334, 400–468, 591–594), bland män och kvinnor i olika åldrar i USA 1935 och (för 1920 års registreringsstater) 1920 i förhållande till 1950. Rådata för 1950 tillgängliga via WHO; data för 1935 och 1920 tillgängliga via CDC (data för antal döda från rapportserien Mortality statistics för respektive år; data för folkmängden från Vital statistics rates in the United States 1900–1940).

[1] Giovino, G.A. m.fl., Surveillance for selected tobacco-use behaviors – United States 1900–1994, MMWR 1994, http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00033881.htm