Välja rätt indelning

Jag har skrivit här tidigare, t.ex. den 28 juli 2008, om den förvirring som kan uppstå kring uttryck som ”den vanligaste dödsorsaken”, av det skälet att det finns många olika listor att rangordna dödsorsakerna. Antalet teoretiskt möjliga listor motsvarar det s.k. Belltalet B_n [1], d.v.s. antalet ekvivalensrelationer på mängden av de koder i dödsorsaksklassifikationen som kan användas som underliggande dödsorsak, där n är antalet koder. Då den nuvarande klassifikationen ICD-10 innehåller tusentals koder är det inget litet tal. De allra flesta av dessa möjliga indelningar är förstås helt meningslösa ur mänskligt perspektiv, men icke desto mindre bör man undvika att resonera som om det bara fanns en i alla sammanhang rimlig indelning. De problem med detta jag tagit upp tidigare handlar om att man riskerar att tillskriva folk (felaktiga) trosföreställningar som de inte har. Här tänkte jag dock ta upp ett problem som mer handlar om de specifika indelningar som ofta används i rapporteringen i t.ex. media.

Nu har Socialstyrelsens rapport över dödsorsakerna i Sverige 2011 släppts, och som vanligt rapporteras att ”hjärt- och kärlsjukdomar” är den vanligaste dödsorsaken och tumörer den näst vanligaste [2]. Denna rapportering bygger på kapitelindelningen i ICD-10. När statistiken hela tiden presenteras på bas av denna bidrar det säkert till att upprätthålla en föreställning om att de aktuella sjukdomsgrupperna avgränsar ”naturliga sorter”, vars medlemmar bestäms av gemensamma faktorer. Jag undrar om inte detta tenderar att gå till överdrift och leda till att allmänhet och folk som debatterar eller på olika sätt ansvarar för folkhälsofrågor tenderar att bli blinda för den heterogenitet som finns inom grupperna. När det gäller tumörerna nämns det i en rapport från Socialstyrelsen från 2009 som exempel på en utbredd felaktig föreställning att forskarna söker ”lösa cancerns gåta” – problemet med detta är att begreppet cancer ”omfattar ett par hundra sjukdomar som sinsemellan kan vara mycket olika när det gäller uppkomst, behandling och prognos” [3]. Det föreligger också, som jag t.ex. visade på här den 6 november förra året, en betydande heterogenitet när det gäller trender för insjuknande i olika cancerformer i Sverige under de senaste decennierna.

När det gäller ”hjärt- och kärlsjukdomar” är situationen parallell. Jag har noterat en tendens att i populära framställningar och hälsodebatt glida mellan begreppen: hjärtattack, kranskärlssjukdom, hjärtsjukdom, hjärt-kärlsjukdom, som om distinktionen var oviktig. Själv föredrar jag att använda den officiella benämningen i ICD-10 för den översta nivån, alltså sjukdom i cirkulationsorganen, just för att minska risken för sammanblandning med någon av undergrupperna. Även cirkulationskapitlet innehåller många sjukdomar med till stor del olikartade uppkomstmekanismer (även om flera av dem kan sägas dela vissa riskfaktorer), och befolkningstrenderna för olika undergrupper i kapitlet kan divergera, i minst lika hög utsträckning som för tumörsjukdomarna.

Jag har skrivit om några exempel på detta här tidigare. Den synbara ökningen av kranskärlssjukdom i USA under framför allt första halvan av 1900-talet åtföljdes inte, som jag visade på här den 5 juli, av några allmänt ökade åldersspecifika dödstal i de diagnoser som kan hänföras till sjukdomar i cirkulationsorganen. Samma fenomen kan ses för England och Wales under motsvarande tidsperiod (utifrån data tillgängliga via brittiska ONS). Möjligen kan just den snabba ökningen av kranskärlssjukdom (i förening med minskningen av övriga hjärtsjukdomar) i västvärlden fram till 1960-talet vid denna tid ha lett till föreställningen att de allra flesta samtida dödsfall inom kapitlet för cirkulationsorgan i allt väsentligt hade likartad orsaksbakgrund, speciellt då slaganfall före ICD-8, som infördes internationellt i slutet av 1960-talet, inte ingick i kapitlet. Det stämmer i alla fall med att NE:s ordbok anger 1965 som tidigaste kända förekomst av själva uttrycket ”hjärt-kärlsjukdom”. Men den kraftiga minskningen av dödstal i akuta hjärtinfarkter (den sjukdomsyttring som var utmärkande för ”kranskärlsepidemin”) i t.ex. Sverige under de senaste decennierna har inte åtföljts av någon proportionerlig minskning av andra hjärtdiagnoser, som jag visade här den 2 december förra året. Den 25 mars i år visade jag på att olika länder dödstal i cirkulationsdiagnoser i medelåldern inte med speciellt god precision förutsäger vilka länder som har högre dödstal i hög ålder.

Vi kan jämföra sjukdomar i cirkulationsorganen med sjukdomar i andningsorganen, ett annat anatomiskt baserat ICD-kapitel. Ett skäl till att det senare sällan diskuteras som ett enhetligt folkhälsoproblem är sannolikt att t.ex. emfysem, lunginflammation och influensa är alltför olika sinsemellan, när det gäller t.ex. bakomliggande uppkomstmekanismer, för att det skall vara meningsfullt. Samtidigt kan man visa på gemensamma riskfaktorer för insjuknande eller dödlighet i alla tre tillstånden, som åldrande och tobaksrökning (för evidens för samband mellan rökning och influensa, se [4] med referenser). Bör kategorin av sjukdomar i cirkulationsorganen ses som mer enhetlig i folkhälsosammanhang?

[1] Bell number, Wikipedia-artikel, http://en.wikipedia.org/wiki/Bell_number

[2] Flest avlider i hjärt-kärlsjukdomar, SVT/TT 2012-07-26, http://www.svt.se/nyheter/sverige/flest-avlider-i-hjart-karlsjukdomar

[3] Cancer i siffror 2009, Socialstyrelsen 2009, http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2009/2009-126-127

[4] Kark, J.D. och Leibush, M., Smoking and epidemic influenza-like illness in female military recruits: a brief survey, Am J Public Health. 1981,http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7212144