Ta det försiktigt med risker

I förra inlägget skrev jag om de nya Global burden of disease-rapporterna (GBD2010) och problem med tolkningar av trender där som gjorts i svensk dagspress, som har att göra med att skilja mellan förändringar i sjukdomsbördan som beror på genuina riskökningar och förändringar som beror på folkökning och förbättrad överlevnad. En sak som kan förstärka detta problem är det jag varit inne på här t.ex. den 22 oktober i år. Ofta finns svårigheter att ange en specifik sjukdom som huvudsaklig dödsorsak, speciellt bland äldre, och det får till följd att olika ”skräpkoder” rapporteras i stället. Detta innefattar en rad olika ospecifika diagnoser, t.ex. allmänna tillstånd som ”senilitet” och symptom från olika organsystem, ofta från hjärtat. I GBD2010 finns inga sådana skräpkoder med i de slutliga rapporterna. I supplementet till rapporten över orsaksspecifik dödlighet [1] beskrivs hur diagnoser i datamaterialet som ansetts olämpliga som underliggande dödsorsaker omfördelats till bättre specificerade diagnoser.

Diagrammet nedan visar hur omfördelningen ägt rum för några viktiga diagnosgrupper. I GBD2010 är alltså diagnoserna indelade i tre huvudkategorier: (i) det jag här betecknar som ”fattigdom”, huvudsakligen infektioner, men även t.ex. mödradödlighet, vissa former av spädbarnsdödlighet och undernäring, (ii) det som jag betecknar som ”välfärd”, ”non-communicable diseases” vilket täcker de flesta sjukdomar som inte är infektioner, t.ex. cancer, hjärtsjukdomar, slaganfall och kroniska lungsjukdomar och (iii) skador genom yttre orsaker.

Diagrammet (klicka för förstoring) visar andelen för fyra kategorier ”garbage codes” som omfördelats till olika diagnosgrupper i GBD2010. Kategorier: (1) DIC, hjärtstopp, akut andningssvikt och koma, (2) feber, matthet, feberkramper och kramper av okänt ursprung, (3) senilitet, (4) hjärtsvikt. Källa (med specifikation av de olika diagnosgrupperna): supplement till [1].

För kategorin som inkluderar hjärtstopp och liknande diagnoser har 83 procent omfördelats till olika välfärdskategorier; för kategorin feber har ca en fjärdedel omfördelats till infektioner; för ”senilitet”, som i många länder täcker en betydande andel av dödligheten bland äldre har ca hälften omfördelats till kranskärlssjukdom (IHD), slaganfall eller andra sjukdomar i hjärtat eller kärlsystemet och för hjärtsvikt har mer än tre fjärdedelar omfördelats till kranskärlssjukdom. Idén med att korrigera skräpkoder är begriplig med tanke på att kvaliteten i datamaterialet ofta kan vara bristfällig, men när linjen drivs så hårt att inga skräpkoder accepteras medför den samtidigt risk att olika formellt mer specifika diagnoser, som IHD, i praktiken förlorar i specificitet. Som statistiken är organiserad i GBD2010 är vi i princip tvungna att dö antingen av sjukdomar som kopplats till fattigdom, sjukdomar som kopplats till vällevnad eller av skador.

Hos IHME går det att göra visualiseringar olika sjuklighets- och dödlighetsmått i GBD2010 baserade på ålder, kön och region. Om vi t.ex. gör regionala jämförelser av köns- och åldersspecifika dödstal i IHD, är de generellt lägst i de rika asiatiska stillahavskustländerna (Brunei, Japan, Singapore, Sydkorea: regionerna definieras i supplementet till [2]), något högre i Västeuropa och Australien och högst i Östeuropa och Centralasien. Exempelvis har kvinnor i åldersgruppen 60–64 år i Västeuropa ett IHD-dödstal på 51/10⁵ för 2010. Centralasien ligger högst när det gäller motsvarande tal (407). Om vi tittar på regioner där många länder saknar heltäckande officiell statistik över dödsorsaker (i stor utsträckning regioner med många låginkomstländer) har Nordafrika/Mellanöstern och Sydasien (Indien m.m.) båda ett tal på 245, Karibien 194, Östasien (Kina m.m.) 89 och de fyra regioner som omfattar Afrika söder om Sahara tal mellan 91 och 207. I samtliga dessa regioner har talet också minskat eller förblivit i stort sett oförändrat sedan 1990. I förra inlägget skrev jag att GBD2010, tvärtemot vad som sägs (eller impliceras) i DN-krönikan jag refererade, inte ger något stöd för att det skett några genuina ökningar av risken för hjärtdödlighet globalt från 1990 till 2010. Det verkar inte heller som det skett riskökningar av denna typ inom låg- och medelinkomstregioner, som i olika avseenden gått mot ökat välstånd.

En litet annan bild framträder om vi i stället ser till exempelvis DALY i relation till folkmängden för IHD över hela åldersspannet. DALY är en summering av måtten YLL, antal förlorade levnadsår före en viss standardiserad livslängd, och YLD, år som går ”delvis förlorade” till följd av sjukdom som antas leda till funktionsförsämringar hos de drabbade, och är det primära mått som används för att rangordna betydelsen av riskfaktorer, t.ex. högt blodtryck, övervikt och undernäring (vilket diskuteras i DN-krönikan jag kommenterade i förra inlägget). Här ligger Östeuropa högst både för kvinnor och män, och de afrikanska regionerna ligger alla lägre än Västeuropa. I de afrikanska regionerna är det en större andel av befolkningen som avlider av annat innan de hinner utveckla IHD, och de har dessutom en större andel unga till följd av ett annat fertilitetsmönster. Sett till det absoluta antalet DALY för IHD ligger Sydasien högst, på grund av den stora folkmängden, följt av Östeuropa och Östasien. Detta tal har också ökat sedan 1990 i flera regioner, även om det minskat i t.ex. Västeuropa, Australien och Nordamerika [*].

DALY för de olika riskfaktorerna kommer sedan att influeras av DALY för de sjukdomar som är kopplade till riskfaktorerna. Av de tre klassiska påverkbara riskfaktorerna för IHD hamnar högt blodtryck på första plats och rökning på andra plats globalt, men högt totalkolesterol hamnar först på femtonde plats. Det beror till en del på att de två första faktorerna också har stor betydelse för flera andra tillstånd, men också på att de regioner som bidrar till flest DALY för IHD ofta kännetecknas av en stor andel rökare och/eller höga blodtrycksnivåer men inte av speciellt höga kolesterolnivåer (se t.ex. data med visualisering hos Imperial College). Vad man kan konstatera är att beräkningarna av den globala betydelsen av olika riskfaktorer är baserad på data från relativt fattiga länder med bristfällig kvalitet på underliggande data, där t.ex. en stor del av IHD-dödligheten kan vara grundad på omfördelning av ospecifika hjärtdiagnoser. Det kan vara skäl att tolka dem med viss försiktighet.

[*] Vilket drivits av en minskning av YLL för IHD i dessa regioner. YLD för IHD i förhållande till folkmängden har förblivit i stort sett oförändrat (och här hör Västeuropa till de regioner som ligger högst, efter Östeuropa), vilket ökat det absoluta YLD-talet något genom folkökningen. Detta är förmodligen relaterat till att folk lever längre med IHD, som jag var inne på i slutet av förra inledningen.

[1] Lorenzo, R. et al., Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010, Lancet 2012, http://www.thelancet.com/themed/global-burden-of-disease

[2] GBD 2010: design, definitions, and metrics, Lancet 2012, http://www.thelancet.com/themed/global-burden-of-disease