Sjuk börda

Lancet har nu i dagarna publicerat en serie artiklar med genomgång av sjukdomsbördan i världen 2010, som väckt en del uppmärksamhet. Bland annat har Karin Bojs i DN publicerat en kommentar till genomgången [1]. Hon tar upp att det globala mönstret för sjuklighet och dödlighet, och de faktorer som påverkar folks hälsa, har förändrats över tid och jämför med en motsvarande genomgång från 1990. Tydligt fattigdomsrelaterade orsaker, som vissa infektioner och undernäring, har minskat, men samtidigt dör fler människor av sådant som ”trafikolyckor, hjärtsjukdomar och tarmcancer” 2010 än 1990, vilket Bojs framhåller hänger samman med att människor blir rikare, vilket medför att de slipper ta i så mycket fysiskt, och att de köper bilar, mat, cigaretter och läsk.

Ja, vad är det den aktuella Lancetgenomgången säger? I en av delartiklarna jämförs dödstal i 235 olika dödsorsaksgrupper 2010 med motsvarande siffror 1990 (baserat på korrigerade versioner av olika länders officiella statistik, eller extrapoleringar i de fall där statistik saknas) [2]. Exempelvis mödradödlighet, näringsbrist, diarrésjukdomar, luftvägsinfektioner och mässling har minskat kraftigt när det gäller antalet dödsfall. En rad sjukdomsgrupper som klassificeras som icke smittsamma (”non-communicable”), alltså till stor del kroniska hälsoproblem som ökar med stigande ålder, har ökat med detta mått mätt. Men en sak som kan bidra till detta är allmänt förbättrad överlevnad och ändrat fertilitetsmönster, vilket bidrar till populationstillväxt, och till att dödligheten förskjuts högre upp i åldrarna.

Om vi vill studera inflytandet av ogynnsamma miljöfaktorer av det slag Bojs nämner, är det mer adekvat (om än inte problemfritt) att titta på åldersspecifika eller åldersjusterade dödstal (antal dödsfall relativt folkmängden). I [2] refereras också åldersjusterade dödstal vid sidan av antalet dödsfall, och dessa har generellt minskat, eller inte ändrats signifikant, sedan 1990, inte bara när det gäller infektioner och undernäring, utan också när det gäller ”icke smittsamma” sjukdomar (se även IHME för ålders-, köns- och regionsspecifika visualiseringar av antal döda, dödstal och andelen dödsfall för de olika orsaksgrupperna). När det gäller alla tumörtyper är förändringen från 1990 till 2010 +38,0 procent/−13,8 procent för antal dödsfall/åldersjusterade dödstal. För kolorektal cancer är motsvarande siffror +45,7/−10,9; för alla sjukdomar i cirkulationsorganen +31,2/−21,2; för ischemisk hjärtsjukdom +34,9/−19,5; för sjukdom i hjärnans kärl +26,0/−24,6; för vägtrafikolyckor +46,3/+6,2.

I några fall har det skett signifikanta ökningar även när det gäller åldersjusterade dödstal. Det mest bekymmersamma kanske är HIV/AIDS, där förändringen (som framför allt är relaterad till utvecklingen i Afrika söder om Sahara) är +390,4/+258,4. När det gäller några grupper av icke smittsamma sjukdomar ses också ökningar, t.ex. demenssjukdomar (+244,0/+95,4) och förmaksflimmer och fladder (+233,9/+89,6). Det är dock inte säkert att trender som dessa två beror på en ogynnsam utveckling av miljöfaktorer; selektiv överlevnad och ändrat sätt att rapportera dödsorsaker kan också spela in (som jag skrivit om tidigare när det gäller demens, t.ex. den 21 april i år).

En annan sak Bojs tar upp är att ökningen av livslängd som skett sedan 1990 inte åtföljts av någon motsvarande ökning av antalet år med god hälsa. Ja, en sak som spelar in här är säkert det förändrade sjukdomsmönstret. Dödsfall i exempelvis cancer, hjärtsjukdom eller demens föregås typiskt av en längre period av smärtor eller funktionsnedsättning än dödsfall i akuta infektioner. Här är alltså det absoluta antalet eller andelen dödsfall för olika dödsorsaker ett mer relevant mått än åldersjusterade dödstal. Dessutom har sådant som förbättrad sjukvård troligen bidragit till att folk lever längre med samma typ av sjukdom. Detta, kanske i förening med ett ändrat mönster även bland de kroniska sjukdomarna, så att de tenderar att få lugnare förlopp (jag har skrivit om sådana hypoteser här t.ex. den 2 december förra året), kanske är den viktigaste förklaringen till denna trend inom rika länder, där kroniska sjukdomar var dominerande orsak till dödlighet redan 1990. Samtidigt kan förbättrad vård också medföra att sjukdomarna inte leder till grava funktionsförsämringar lika snabbt som tidigare.

[1] Bojs, K., Nu är för mycket mat största problemet, DN 2012-12-16, http://www.dn.se/nyheter/vetenskap/karin-bojs-nu-ar-for-mycket-mat-storsta-problemet

[2] Lorenzo, R. et al., Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010, Lancet 2012, http://www.thelancet.com/themed/global-burden-of-disease