Mognadens pris?

I förra inlägget skrev jag om åldersvariationer när det gäller könsskillnader i antibiotikaanvändning i Sverige. Det mest intressanta i sammanhanget är de könsskillnader som inte kan förklaras av att kvinnor är mer utsatta för urinvägsinfektioner än män. Som indikation på detta använde jag fenoximetylpenicillin, PcV, som står för en stor del av antibiotikaförskrivningen för luftvägsinfektion i öppenvården. Det kan vara värt att ta en närmare titt på trenderna för detta läkemedel.

Diagrammen nedan visar dels åldersspecifika antal kvinnor och män i relation till folkmängden som fått PcV uthämtat i Sverige 2006 (första året för vilket denna läkemedelsstatistik finns tillgänglig) och 2011, dels utvecklingen under perioden 2006–11 bland kvinnor och män inom de tre åldersintervallen [0,4], [30,34] och [80,84] år. Incidensen i PcV-behandling var något högre 2006 än 2011 bland båda könen i de flesta åldersgrupper under 65 år. Det nedre diagrammen visar att det under perioden inte skett några påtagliga svängningar fram och tillbaka från ett år till ett annat. Det verkar rimligt att tala om en sjunkande trend, som kan vara relaterad till åtgärder som vidtagits för att minska överförskrivning av antibiotika.

Köns- och ålderstrenderna för PcV-behandling är desamma 2006 som 2011. Incidensen är högst bland barn under 5 år, som man kunde förvänta sig med tanke på infektionsbenägenheten hos dessa. Den sjunker hos både pojkar och flickor upp till 15 år, men därefter divergerar trenderna för könen, vilket ger upphov till den kvinnliga överrisk som diskuterades i förra inlägget. Incidensen bland pojkar/unga män minskar med åldern och är som lägst i åldersintervallet [25,29]. Bland unga kvinnor minskar den emellertid inte; i stället ses två smärre toppar i intervallen [15,19] och [30,34]. Det rör sig inte om några speciellt stora relativa risker jämfört med intilliggande 5-årsintervall, men det berör många människor, eftersom det är vanliga läkemedel, och samma mönster för incidensen ses hos flickor/kvinnor i åldrarna mellan 10 och 44 år alla sex åren i perioden 2006–11: [15,19]>[20,24]≈[25,29]>[10,14] och [30,34]≈[35,39]>[25,29]>[40,44].

Det ter sig rimligt att toppen bland kvinnor i 30-årsåldern är relaterad till kontakt med småbarn. Även bland män sker en viss ökning i denna åldersgrupp. Frågan är vad som orsakar ökningen bland flickor/kvinnor i 15-årsåldern (som alltså inleder en kvinnlig överrisk, som försvagas efter 30-årsåldern men inte är helt borta förrän vid 75 års ålder). Den sjunkande incidensen, som ses bland pojkar/män upp till 30-årsåldern, är i linje med vad som kan förväntas utifrån att vi utvecklar en bredare immunitet med stigande ålder. Det kan tyda på att mönstret med kvinnlig överrisk, som alltså uppstår i denna ålder, beror på någon faktor som påverkar unga flickor negativt, snarare än på underbehandling eller någon speciell skyddsfaktor bland unga pojkar.

I förra inlägget sade jag att skillnader i rökvanor är otillräckliga för att förklara en könsskillnad av den storleksordning som ses här och spekulerade i skillnader i kostvanor (utifrån aktuella svenska undersökningar) och könshormonrelaterade faktorer. Den senare typen av hypotes passar in på att mönstret uppstår i tonåren, men även den förra kan relateras till detta, genom att ungdomar sannolikt blir mer självständiga (i relation till föräldrarna) när det gäller valet av livsmedel. I en japansk studie, som publicerades tidigare i år, visades på en kvinnlig överrisk för bl.a. vissa vanliga bakteriella luftvägsinfektioner, som streptokockfaryngit och lunginflammation orsakad av Mycoplasma, som uppstår eller ökar efter 15 års ålder [1], vilket tyder på att mönstret inte är specifikt för Sverige eller västvärlden. Detta kan möjligen tala för en hormonell hypotes. Detsamma gäller en studie på möss publicerad 2011, som visade på att honor drabbades hårdare av influensa [*] än hanar (och citerar epidemiologiska studier med evidens för att ett liknande mönster finns bland yngre vuxna också bland människor), och att honor med borttagna könskörtlar klarade sig bättre, samtidigt som tillförsel av höga doser av kvinnligt könshormon också hade gynnsamma effekter [2].

Diagrammen (klicka för förstoring) visar antalet kvinnor och män (i relation till folkmängden/1000) i olika åldersgrupper som fått fenoximetylpenicillin (J01CE02) uthämtad i Sverige 2006 och 2011, och trender för detta för några åldersintervall perioden 2006–11. Rådata tillgängliga via Socialstyrelsens statistikdatabas.

[*] Även faktorer som påverkar virusinfektioner i luftvägarna, som influensa, kan vara relevanta när det gäller faktorer som ligger bakom mönster för antibiotikabruk: dels ges antibiotika ofta för bakteriella komplikationer till virusinfektioner, dels förekommer det säkerligen fortfarande att antibiotika felaktigt ges för okomplicerade virusinfektioner.

[1] Eschima, N. m.fl., Age-specific sex-related differences in infections: a statistical analysis of national surveillance data in Japan, PLoS One 2012, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22848753

[2] Robinson, D.P. m.fl., Elevated 17β-estradiol protects females from influenza A virus pathogenesis by suppressing inflammatory responses, PLoS Pathogens 2011, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21829352

Mat eller mögel

I förrförra inlägget skrev jag om svårigheten att fastställa de faktiska hälsoeffekterna av folks matvanor, angående mediadebatten om SLV:s undersökning Riksmaten. I slutet hade jag exemplet att unga kvinnor tenderar att ha ett kostmönster som bl.a. skulle kunna öka frekvensen av luftvägsinfektioner. Vi har, som jag påpekade, ingen statistik som direkt visar sjukligheten i luftvägsinfektioner. Dock är det rimligt att tänka sig att en ökning av dessa infektioner avspeglas i ökad antibiotikaförbrukning, och det finns statistik över folk som fått olika typer av läkemedel uthämtade åt sig på apotek, som för åren 2006 och framåt finns tillgänglig i Socialstyrelsens statistikdatabas. Utifrån denna typ av statistik uppmärksammade forskare hösten 2010 att det var fler kvinnor än män som fått antibiotika under 2008–09, även om skillnaden kom att överdrivas i media [1,2].

Nedanstående diagram visar kvoten av antalet personer med antibiotikauttag i relation till folkmängden mellan kvinnor och män i olika åldersgrupper i Sverige 2011. För samtliga antibiotika för systemiskt bruk (ATC-kod J01) ser vi att den varierar en hel del med åldern. Flickor upp till 15 år har ungefär samma antibiotikauttag som jämnåriga pojkar. Därefter uppstår emellertid en kvinnlig överrisk, så att andelen kvinnor med antibiotikauttag är 90 procent högre än andelen män i åldersgruppen 25–29 år. Från 35-årsåldern minskar överrisken, och i de översta åldersgrupperna är kvoten åter nära 1. I stora drag ser dessa trender likadana ut övriga år från 2006.

En sak som bidrar till den kvinnliga överrisken i olika åldersgrupper är ökad risk för urinvägsinfektion bland kvinnor. Tittar vi t.ex. specifikt på nitrofuranderivat (ATC J01XE) och pivmecillinam (J01CA08), den typ av medel som Läkemedelsverket/Strama anger som förstahandsval för nedre urinvägsinfektioner i öppenvård [3], är det ca 100 gånger fler kvinnor än män i 20-årsåldern som använder dessa. Det är emellertid inte hela förklaringen. Diagrammet visar även den åldersspecifika könskvoten för fenoximetylpenicillin (PcV, ATC J01CE02), som är ett av de vanligaste preparaten i öppenvård, och används för luftvägsinfektioner m.m. men inte rekommenderas för urinvägsinfektioner. För detta ser vi ett likartat åldersmönster som för hela antibiotikagruppen, även om den kvinnliga överrisken från 15 till 74 års ålder är litet mindre uttalad (som mest 61 procent högre incidens bland kvinnor än män i åldersgruppen 25–29 år), och det finns en viss manlig överrisk bland de äldsta och de yngsta. Detta åldersmönster överensstämmer också ganska väl med det åldersmönster för sjukhusvård för övre luftvägsinfektioner som jag visade på här den 22 juli 2010.

Vad kan förklara trenderna för könskvoten när det gäller antibiotika för annat än urinvägsinfektion? Det kan ligga nära till hands att hänvisa till sådant som större benägenhet hos kvinnor att söka vård och större exponering för infektioner via småbarn, både i yrkeslivet och privatlivet, något som framhölls i samband med undersökningen 2010 [2]. Frågan är dock om dessa faktorer kan förklara könskvotens variation med åldern. Med tanke på åldersfördelningen bland mödrar i Sverige idag, vet jag inte varför kontakt med småbarn skulle bidra till en större översjuklighet bland kvinnor yngre än 30 år jämfört med kvinnor i 40-årsåldern. Man kunde tänka sig att folk är mer utsatta för luftvägsinfektioner under första barnets småbarnsår, p.g.a. mindre färsk immunitet mot cirkulerande luftvägspatogener, och att det skulle kunna bidra till toppen i kvinnlig översjuklighet i åldersgruppen 25–29 år, men det förklarar knappast ökningen i åldersgruppen 15–19 år, då vi har för få tonårsföräldrar. Eller är det passande av andras barn som ligger bakom?

Tobaksrökning kan bidra till ökad risk för luftvägsinfektioner, men åldersvariationer i könsskillnader när det gäller andelen dagligrökare kan knappast heller förklara denna trend. I SCB:s ULF-undersökning var denna skillnad, både i absoluta och relativa tal, störst i åldersgruppen 45–54 år för 2010–11, där 14 procent av männen och 22 procent av kvinnorna uppgav att de rökte dagligen [4]. Rökning var också vanligare bland kvinnor än bland män i åldersgruppen 16–24 år, men knappast i en sådan omfattning att det ger en trovärdig förklaring av skillnaden i antibiotikabehandling (15 jämfört med 10 procent). Ingen skillnad i andelen rökare fanns i åldersgrupperna 25–34 och 35–44 år, vilket kanske är relaterat till att kvinnor i dessa generationer ofta slutat röka när de skaffat barn (och, som antytts, blivit mer utsatta för luftvägsinfektioner av annan anledning än rökningen).

Det verkar alltså som om andra faktorer bidrar till en ökad antibiotikaanvändning bland kvinnor under 35 år. Kanske handlar det om t.ex. faktorer relaterade till könshormoner som kan modulera immunförsvaret men kanske inte påverkas av livsstilen i så stor utsträckning (se dock [5], som visar på lägre aktivitet av naturliga mördarceller, en viktig komponent i försvaret mot bl.a. luftvägsinfektioner, hos kvinnor i åldern 20–29 år jämfört med åldersmatchade man och lägst aktivitet bland p-pillerätande kvinnor). Men utifrån det som sagts ovan, i förening med trenderna i Riksmaten, går det också att tänka sig att även ett olämpligt kostmönster, med t.ex. för litet D-vitamin (även enligt de relativt försiktiga rekommendationer vi har idag), spelar in. Hur som helst – om det är möjligt att stärka motståndskraften mot luftvägsinfektioner hos unga, kan det få betydelse för hälsan i andra grupper, både genom att minska spridningen av influensa och genom att minska användningen av antibiotika och därmed framtida antibiotikaresistens. I stor utsträckning är det samma grupper som har mest att vinna på en gynnsam utveckling när det gäller båda dessa saker.

Diagrammet (klicka för förstoring) visar kvoten mellan andelen kvinnor och män i olika åldersgrupper som fått antibiotika av någon typ (J01) eller fenoximetylpenicillin (J01CE02) uthämtad i Sverige 2011. Rådata tillgängliga via Socialstyrelsens statistikdatabas.

[1] Kvinnor får mer antibiotika än män – men faktafel i media i hur stor skillnaden är, SMI 2010-10-26, http://www.smittskyddsinstitutet.se/nyhetsarkiv/2010/kvinnor-far-mer-antibiotika-an-man---men-faktafel-i-media-i-hur-stor-skillnaden-ar/

[2] Kvinnor får mer mediciner än män, TT 2010-10-18, http://www.svd.se/nyheter/inrikes/kvinnor-far-mer-mediciner-an-man_5525669.svd

[3] Behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvård, broschyr från Läkemedelsverket och Strama, http://www.smittskyddsinstitutet.se/publikationer/ovriga-publikationer/publikationer-2011/behandlingsrekommendationer-for-vanliga-infektioner-i-oppenvard/

[4] Röker dagligen, SCB:s ULF-undersökningar för 2010–11, http://www.scb.se/Pages/TableAndChart____316737.aspx

[5] Yovel, G., Shakhar, K. och Ben-Eliyahu, S., The effects of sex, menstrual cycle, and oral contraceptives on the number and activity of natural killer cells, Gynecol. Oncol. 2001, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11330959

Dra ut linjen

Det finns välkända problem när det gäller fastställande av dödsorsaker bland äldre människor, som ofta lider av flera sjukdomar och åldersrelaterade funktionsförsämringar. Detta kan undergräva validiteten hos diagnosgrupper som ofta förekommer i debatten kring folkhälsa, som sjukdomar i cirkulationsorganen, om det är så att de det finns en stor skillnad vad gäller de bakomliggande mekanismerna för dödsfall som tillskrivs sjukdomar i denna grupp i olika åldersgrupper. Jag har skrivit en del om det här tidigare, t.ex. den 18 mars och 25 mars och den 27 juli i år.

Ett sätt att hantera detta problem när man rapporterar bördan av cirkulationssjukdom i befolkningen skulle kunna vara att inte basera redovisningen av antalet döda i de högsta åldersgrupperna på faktiskt rapporterade dödsfall utan på extrapolering utifrån trender för åldersspecifika dödstal i yngre åldersgrupper. Jag försökte mig på detta på data för Sverige 2011. Jag utgick från den gompertzianska modellen där dödstalen r tänks växa exponentiellt med åldern x enligt r(x)=r(0)×exp(αx), där parametern α anger ökningstakten. För enkelhetens skull gjorde jag en linjär regression av logaritmerna av dödstalen i cirkulationssjukdomar i åldersgrupperna mellan 50 och 79 år. När det gäller en sådan bred diagnoskategori med relativt många dödsfall även i de lägre åldersgrupperna i intervallet torde risken för samplingsfel p.g.a. få dödsfall i låga åldrar (som jag diskuterade här den 29 augusti 2010 angående Jucketts och Rosenbergs kritik mot Jack Riggs användning av denna metod) vara liten.

Den linjära modellen passar väl in på logaritmerna av dödstalen inom det aktuella åldersintervallet (r²≈0,979 för kvinnor r²≈0,997 för män). Om det är i grunden samma sjukdomstillstånd borde trenderna även förutsäga dödstalen i högre åldersgrupper (eller möjligen kunde de tendera att plana ut, om de följer t.ex. en Weibullfördelning, se mitt inlägg här den 12 augusti 2011, eller om det sker en utarmning av mottagliga personer i befolkningen, d.v.s. extrapoleringen skulle medföra en överskattning av dödstalen). Men om vi extrapolerar trenden till åldersgrupperna över 80 år blir de extrapolerade dödstalen klart lägre än de rapporterade inom dessa åldersgrupper, som diagrammet nedan visar. Vi ser också att extrapolering nedåt förutsäger de rapporterade dödstalen väl ned till ca 40 års ålder. Vid lägre åldrar uppstår avvikelser, som kan bero på samplingsfel till följd av få dödsfall, eller på atypiska orsaksmekanismer även bland, i detta sammanhang, mycket unga personer – ca 0,2 procent av dödsfallen bland kvinnor och 0,3 procent bland män inträffar före 40 års ålder.

Detta får påtagliga effekter på dödsorsaksmönstret för hela befolkningen, om vi baserar antalet dödsfall i åldersgrupperna över 80 år på de extrapolerade trenderna (men fortsätter använda de faktiskt rapporterade dödsfallen för yngre åldersgrupper). Speciellt gäller detta kvinnor, där en stor andel av dödsfallen inträffar i de översta åldersgrupperna, och de relativa skillnaderna mellan extrapolerade och rapporterade dödstal inom dessa åldersgrupper dessutom är något större än för män. Om vi utgår från det rapporterade antalet dödsfall i alla åldersgrupper dog 39,3 procent av alla avlidna kvinnor och 37,8 procent av alla avlidna män i Sverige 2011 av cirkulationssjukdomar. Med extrapolerade dödstal i åldersgrupperna över 80 år minskade andelarna till 23,3 procent bland kvinnor och 31,1 procent bland män (och hos både kvinnor och män hamnade andelen bland personer över 85 år mycket nära andelen för hela befolkningen). Andelen kvinnor som dör av cirkulationssjukdom i Sverige baserat på den här modellen är alltså ungefär lika stor som andelen som dör av tumörsjukdomar, baserat på rapporterade dödsfall för de senare (23,4 procent). Borde denna andel justeras upp, om andelen för sjukdomar i cirkulationsorganen justeras ned? Det är inte självklart.

Vi kan jämföra dessa siffror med uppgifterna i Robert R. Kohns artikel från 1982, som jag skrev om här den 18 mars. Han kunde observera specifika sjukdomar i hjärtat eller kärlsystemet, tillräckligt allvarliga för att vara acceptabla som dödsorsaker hos en medelålders person, hos bara ca 20 procent av de avlidna amerikanerna över 85 år, vilket även här innebär en kraftig underrapportering relativt den officiella statistiken. Det verkar som om dessa uppvisade ett liknande riskfaktormönster som ses hos yngre personer med kärlsjukdom, då Kohn rapporterade att en stor andel hade en historia av högt blodtryck och/eller diabetes.

Men det Kohn fann var inte att andra allvarliga sjukdomar, som olika cancerformer, var kraftigt underrapporterade bland de äldre, utan att det bland en stor andel av dessa personer inte gick att hitta någon sjukdom eller skada som varit acceptabel som förklaring till ett dödsfall hos en medelålders person. Han menade att i dessa fall borde en åldersrelaterad minskning av förmågan att upprätthålla homeostas vid mindre påfrestningar betraktas som primär dödsorsak. En observation som kan tolkas som stöd för detta, är att om vi tittar på olika undergrupper bland cirkulationssjukdomarna ser vi att den statistiska modellen framför allt reducerar andelen dödsfall, jämfört med de rapporterade dödsfallen, i undergrupper där mycket av dödligheten tillskrivs funktionella tillstånd med ospecifika uppkomstmekanismer. Ett exempel är restgruppen för hjärtsjukdomar (ICD-10 I30–I51), där det mesta av dödligheten tillskrivs hjärtsvikt, hjärtrytmrubbningar och ännu mer ospecifika hjärtdiagnoser. Denna grupp minskar från 10,2 till 4,6 procent bland kvinnor och från 8,6 till 5,7 procent bland män, medan t.ex. akut hjärtinfarkt och andra akuta kranskärlssjukdomar (ICD-10 I20–I24) inte reduceras så mycket (från 7,3 till 6,5 procent bland kvinnor och från 9,1 till 8,5 procent bland män).

Diagrammet (klicka för förstoring) visar ln-transformerade dödstal i cirkulationssjukdomar (ICD-10 I00–I99) bland kvinnor och män i olika åldersgrupper i Sverige 2011, dels baserat på rapporterat antal dödsfall, dels på trend i åldersgrupperna mellan 50 och 79 år, enligt beskrivning i huvudtexten. Rådata tillgängliga via Socialstyrelsen.

Men hur mår folk då?

Nu i dagarna har SLV presenterat en rapport med resultat från den enkätbaserade undersökningen Riksmaten, som handlar om svenskarnas matvanor de senaste åren [1]. Undersökningar av denna typ fungerar som ett komplement till födotillgångsdata som presenteras av organisationer som FAO och SJV, som ofta citeras t.ex. när det gäller internationella eller tidsmässiga jämförelser av befolkningars matvanor. En viktig fördel med enkätbaserade undersökningar är att vi i dessa, till skillnad från när det gäller födotillgångsdata, skilja på matvanor mellan olika grupper i samhället, t.ex. kvinnor och män i olika åldersgrupper. En annan skillnad är att de absoluta mängderna av olika födoämnen blir betydligt lägre i Riksmaten än i SJV- eller FAO-statistik. Uppskattningar av vad folk äter som baseras på den senare typen av data överskattar den faktiska konsumtionen, då dessa data inte tar hänsyn till mat som slängs i hemmen. Enkätundersökningar leder å andra sidan till en underrapportering, som visar sig t.ex. i orimligt låg rapporterad energitillförsel. Men den relativa fördelningen av makronutrienter, t.ex. andelen fett i maten, hos den svenska befolkningen som helhet stämmer tämligen väl mellan de olika källorna.

Generaldirektören för SLV publicerade i torsdags, med anledning av rapporten, en DN Debatt-artikel, vars budskap skulle kunna sammanfattas som att den svenska folkhälsan hotas av att de flesta svenskar inte äter som bönder på Kreta på 1950-talet [2]. Det kan tyckas anmärkningsvärt att det i artikeln inte sägs mycket om faktiska hälsoutfall bland svenskarna, förutom att andelen överviktiga är hög (över 50 procent bland vuxna män) och tenderar att öka – däremot påpekas att det finns stor samstämmighet bland experterna om att man skulle kunna minska risken för ”hjärt-kärlsjukdom” och ”cancer” genom matvanor i överensstämmelse med näringsrekommendationerna, som inspirerats av observerade matvanor hos den nämnda gruppen.

Den historiska bakgrunden till denna teoribildning är att man efter andra världskriget tyckte sig observera en dramatisk ökning av dödliga hjärtattacker bland i synnerhet medelålders män i västvärlden. Internationella jämförelser visade då på stora skillnader i rapporterade åldersjusterade dödstal mellan olika befolkningar. USA och Finland hörde till de befolkningar som hade högst dödstal, många områden kring Medelhavet hade låga dödstal, och Japan hade också låga dödstal i kranskärlssjukdom, men höga dödstal i slaganfall. Detta sattes i samband med skillnader i matvanor, och det kom vissa experimentella studier som kunde anses backa upp det. Det kostmönster som kunde observeras i vissa befolkningar i Medelhavsregionen har därmed fått stor betydelse för den allmänt vedertagna synen på vad som utgör ett hälsosamt kosthåll.

Det kan vara av intresse att sätta faktiskt dödlighetsmönster i 1950-talets och nutidens Sverige i relation till några av de föredömliga och fördärvliga befolkningarna i dåtidens värld, och även jämföra med dessa befolkningar idag. Diagrammen nedan visar dödstal i sjukdomar i cirkulationsorgan (inklusive slaganfall) i Sverige 1957, jämfört med lågdödlighetslandet Grekland och högdödlighetslandet USA detta år, och Sverige 2011 samt Grekland och USA för senast tillgängliga år i de WHO-filer som publicerades på webben i november 2011 (normalt förändrades dödstalen inte mycket på några få år). År 1957 hade Grekland lägst dödstal från medelåldern, medan USA låg högst och Sverige låg mitt emellan (USA och Sverige konvergerar dock i de högsta åldersgrupperna). I dagens värld ligger Sverige lägre än Grekland såväl i nutiden som 1957. Dödstalen i USA har också minskat och överlappar ganska väl dagens Grekland bland män. Dödstalen i Grekland har inte förändrats mycket bland män, men minskat bland kvinnor, utom i åldersgrupperna över 80 år (där en mycket hög andel av dödsfallen 1957 tillskrevs ospecifika orsaker).

Säkert är det många faktorer, utöver kostmönstret, som varit avgörande för skillnader i rapporterade dödstal mellan Grekland, Sverige och USA under olika tidsperioder, som tillgång till sjukvård, rökvanor, kroniska infektioner, effekter av tidiga livsvillkor inom olika kohorter och artificiella trender när det gäller rapportering av dödsorsaker. Det är mycket möjligt att dödstalen i Sverige skulle förskjutas längre ned om det typiska kostmönstret bland dagens svenskar kunde fås att närma sig det bland 1950-talets greker. Men utifrån dessa svårigheter i jämförelsen är det inte svårt att begripa DN-artikelns frånvaro av internationella och tidsmässiga jämförelser när det gäller faktisk sjuklighet eller dödlighet.

DN-artikeln tar också upp problem som knappast har så mycket direkta effekter på dödstal eller frekvens av livshotande sjukdomstillstånd, som täcks av den officiella statistiken. En sådan sak är att speciellt unga kvinnor får i sig för litet ”vitamin D, folat och järn”. De faller knappast ned döda till följd av det. Men leder t.ex. bristen på D-vitamin till att de i större utsträckning än de skulle behöva drabbas av influensa (och dessutom riskerar att bidra till spridningen inom grupper som löper större risk för allvarliga komplikationer, som jag skrev om här den 26 februari 2011)? Officiell statistik ger inte ens något svar på hur frekvent denna typ av sjuklighet är i olika köns- och åldersgrupper.

Diagrammen (klicka för förstoring) visar ln-transformerade dödstal i sjukdomar i cirkulationsorgan (ICD-6/7: 330–334, 400–468; ICD-10: I00-I99) bland kvinnor och män i olika åldersgrupper i Sverige, Grekland och USA 1957 och motsvarande länder omkring 2010. Rådata tillgängliga via Socialstyrelsen (Sverige 2011) och WHO.

[1] Riksmaten 2010–11, SLV 2012, http://www.slv.se/sv/grupp1/Mat-och-naring/Matvanor---undersokningar/

[2] Andersson, I., Dåliga matvanor hotar den svenska folkhälsan, DN 2012-09-13, http://www.dn.se/debatt/daliga-matvanor-hotar-den-svenska-folkhalsan

Gammal som gatlyktan

Som ett led i implementeringen av EU:s Ecodesignprogram är det nu, från 1 september, stopp även för placering av svagare (icke-halogen)glödlampor för allmänbelysningsändamål på marknaden. Det har fått en del uppmärksamhet i media [1], och utfasningen av glödlamporna har gett upphov till en del debatt om för- och nackdelar med alternativa ljuskällor, som jag skrivit om här den 2 augusti 2009 och 21 november 2011. En sak som inte tycks ha diskuterats mycket (säkerligen till stor del p.g.a. att glödlampsutfasningen antas ha mer direkt relevans ur ett konsumentperspektiv) i media under de år som gått sedan Ecodesignprogrammet antogs, är att det handlar om generellt förbättrad miljöhänsyn hos ljuskällor, och att det har konsekvenser även för andra ljuskällor än glödlampor.

Det mesta av det elektriska ljus som inte kommer från glödlampor kommer från lysrör och andra typer av urladdningslampor. EU-kommissionens förordning 245/2009 innehåller föreskrifter för energieffektivitet och andra miljöaspekter hos lampor av denna typ avsedda för allmänbelysning [2]. En intressant konsekvens av denna förordning (som dock inte implementeras förrän 2015, sex år efter att förordningen träder i kraft) är att en annan sedan länge vanlig lamptyp i praktiken försvinner från marknaden, eftersom den inte uppfyller kraven för ljuseffektivitet: kvicksilverlampor med högt tryck. Dessa lampor introducerades på marknaden på 1930-talet. De tidiga icke-färgkorrigerade varianterna hade inte speciellt goda ljusegenskaper. Den engelska historiesajten Lamptech [3] ger exempel på en modell från 1943 med kromaticitet x=0,322, y=0,383 (blågrönaktigt ljus, se Wikipedia [4] för förklaring) och Ra=16 (mått på en ljuskällor förmåga att återge färger i överensstämmelse med en ”naturlig” referenskälla, där Ra=100 anger perfekt överensstämmelse, och Ra≥80 numera normalt brukar anses acceptabelt för belysning där folk vistas längre tid). Liknande värden gäller för senare lampor i ”uncoated”-kategorin som presenteras på sidan.

På 1960-talet kom emellertid modeller med invändig fosforbeläggning som gav bättre färgegenskaper. Dessa färgkorrigerade kvicksilverlampor blev snabbt dominerande för gatubelysning inne i samhällen på olika håll i den industrialiserade världen. De håller längre och ger bättre ljusutbyte än glödlampor, de ger ett mer koncentrerat ljus och fungerar bättre vid kallt väder än vanliga lysrör, och de har högre Ra (d.v.s. mer naturlig återgivning av färger) än de natriumlampor som fanns tillgängliga då (som är överlägsna när det gäller ljusutbyte och har varit populära för vägbelysning utanför bostadsområden).

Men nu har alltså EU bedömt att det är dags att fasa ut denna lamptyp, eftersom det finns andra alternativ med bättre ljusutbyte och godtagbara egenskaper i övrigt, som också i många fall innehåller mindre eller inget av den miljöfarliga tungmetall som gett kvicksilverlamporna deras namn. Exempel på ljuskällor som kan komma ifråga för ersättning av kvicksilverlamporna är metallhalogen (en vidareutveckling av kvicksilverlampan, där kvicksilvret blandats med metallhalider, och som har högre ljusutbyte och Ra), högtrycksnatrium (som numera finns i varianter med högre Ra, som passar bättre på gångvägar och liknande jämfört med de äldre varianterna), kompaktlysrör med högre effekter och i vissa fall t.o.m. lysdioder. Förmodligen får dessa byten större konsekvenser för ljusmiljön på gatorna än bytet till lågenergilampor (d.v.s. kompaktlysrör med integrerat driftdon) eller lysdiodslampor får för ljusmiljön i hemmen.

[1] Nu släcks glödlampan för gott, DN/TT 2012-08-27,http://www.dn.se/ekonomi/nu-slacks-glodlampan-for-gott

[2] EU-kommissionförordning 245/2009, http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2009:076:0017:0044:EN:PDF

[3] MB high pressure mercury vapor, Museum of electric lamp techology, uppdaterad 2006-07-21, http://www.lamptech.co.uk/MB.htm

[4] Color temperature, Wikipedia-artikel, http://en.wikipedia.org/wiki/Color_temperature

Otäcka ord

Dagens löpsedlar från Expressen handlar om en känd svensk som drabbats av ”TRE STROKE” på kort tid. Rubriken i artikeln i tidningen talar däremot om ”tre strokes” [1]. Det är inte lätt att veta hur man skall hantera denna sjukdomsbenämning i bestämd form eller plural. Det man kan fråga sig är varför vi alls måste använda oss av den. Vi har ett svenskt uttryck med likartad etymologi, som använts med i grunden samma betydelse, nämligen ”slaganfall”. SAOB anger 1838 som tidigaste belägg för ”slaganfall”, medan tidigaste belägg för ”stroke” i den aktuella betydelsen anges till en artikel i just Expressen från 1979, även om citatet därifrån implicerar att det är etablerat språkbruk bland läkare.

Men hur gick det till när den hanterliga svenska termen ersattes av den engelska? En hypotes från min sida är att när man fick större klarhet i orsakerna till sjukdomsbilden, och såg att personer med plötslig medvetslöshet, som åtföljdes av förlamningar, talrubbningar etc., i typfallet hade drabbats av blödning i hjärnan, föll ”slaganfall” ur bruk till förmån för ”hjärnblödning” (tidigaste av SAOB belagda förekomst 1870). Under andra halvan av 1900-talet blev det emellertid klart att den termen inte var så lämplig som normalbenämning på akuta kärlsjukdomar i hjärnan, eftersom bara en minoritet av fallen numera orsakades av blödning. Det hade troligen skett en förskjutning av slaganfallsbördan från blödningar till infarkter (något som för Englands del beskrivits av Debbie Lawlors forskargrupp i [2]). Det fanns alltså ett behov av ett etiologiskt mer neutralt samlingsbegrepp [*], och då blev det engelska ”stroke” allmänt accepterat.

Varför anammade man det engelska språkbruket i stället för att gå tillbaka till det gamla svenska? En förklaring kanske kan vara något som framhölls i en debatt i Läkartidningen 1997 angående vilken term som är lämplig [3]. Jörgen Malmquist, medicinredaktör för NE, vill undvika det ”ominösa ordet slaganfall”. Han hävdar att det har konnotationer av svår sjukdom med plötslig medvetslöshet, som leder till död eller svåra bestående skador – något som i regel orsakas av ”ett stort intracerebralt hematom” (alltså en hjärnblödning i sträng bemärkelse), numera ”lyckligtvis en minoritet” bland akuta kärlsjukdomar i hjärnan. Denna bild av den epidemiologiska utvecklingen motsvarar ju den som ges i [2]; anledningen till att den gamla termen fått en ”dyster klang”, som Herman Diamant hävdar på samma debattsida, är att dessa svåra fall utgjorde en betydligt större andel av sjukdomsfallen (kanske i synnerhet de diagnosticerade sjukdomsanfallen, då man kan anta att t.ex. mindre hjärninfarkter bland äldre fick diagnos mindre ofta än idag) under den tid termen var gängse. Kanske är det liknande skäl som ligger bakom att ”kräfta” fallit ur bruk till förmån för ”cancer” (som knappast ger upphov till samma grammatiska problem som ”stroke”) – den äldre svenska termen kan ge upphov till ominösa associationer genom att den var bruklig under en tid då cancersjukdomarna i sig var svårare att behandla och man dessutom mer sällan diagnosticerade mindre aggressiva sjukdomar.

Frågan är hur relevant Malmquists argument är när det gäller användning av ”slaganfall” idag. Av just det skälet att termen varit ur allmänt bruk i vården under så lång tid kanske den inte längre framstår som mer skräckinjagande än ”stroke” för de flesta patienter och anhöriga (även om man får komma ihåg att många i de aktuella grupperna tillhör en äldre generation, där de gamla associationerna eventuellt kan hänga kvar) – och i så fall är den grammatiska hanterligheten ett tungt argument för att använda den förra termen.

[*] Jag talar här om begrepp lämpliga att använda i patientkommunikation, hälsodebatt etc.; när det gäller mer formella sammanhang, som statistiska klassifikationer, har man sedan länge haft tillgång till innehållsmässigt adekvata, men omständliga, begrepp, som ”(akut) cerebrovaskulär sjukdom”.

[1] Schönstedt, T., Göran Skytte fick tre strokes på ett dygn, Expressen 2012-08-27, http://www.expressen.se/nyheter/goran-skytte-fick-tre-strokes-pa-ett-dygn/

[2] Lawlor, D.A. m.fl., Secular trends in mortality by stroke subtype in the 20th century: a retrospective analysis, Lancet 2002, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12480358

[3] Debatt i serien Medicinens språk, Läkartidningen 1997, http://ltarkiv.lakartidningen.se/artNo16359

Bli gammal i rätt landsting

Det existerar betydande regionala skillnader inom Sverige när det gäller olika aspekter av folkhälsan. Exempelvis har länen i norra Sverige varit mer utsatta för kranskärlssjukdom än genomsnittet för Sverige. Å andra sidan har det rapporterats en viss utjämning av dessa skillnader, vilket har tillskrivits folkhälsoarbete där [1]. Ett möjligt problem när det gäller att bedöma dessa trender kan vara att sättet att rapportera orsaksspecifik sjuklighet och dödlighet kan variera mellan olika regioner. En tydlig trend som setts i Sverige de senaste decennierna är att andelen gamla med demensrelaterade tillstånd som rapporterad underliggande dödsorsak ökar. Jag skrev här den 16 februari om detta. Det tycks som om de dödsfall som tillskrivs demens eller neurodegenerativa sjukdomar dels är sådana som tidigare skulle ha fått komplikationer, som lunginflammation, som underliggande dödsorsak (vilket är alllmänt erkänt, då kodningsreglerna i klassifikationen ICD ändrats), men också sådana som skulle ha tillskrivits ospecifika kärlsjukdomar. En fråga det ligger nära till hands att ställa sig är om skillnaderna i dödstal i cirkulationssjukdom (ofta redovisas ju denna grupp som en klump, som jag var inne på i förra inlägget) mellan länen i viss mån kan förklaras av olika benägenhet att rapportera demens som dödsorsak bland äldre.

År 2011 varierade andelen dödsfall med cirkulationssjukdomar (ICD-10 I00–I99) som underliggande orsak bland de svenska länen mellan 35,8 och 45,6 procent (medel 40,1) bland kvinnor och mellan 34,5 och 45,2 (medel 38,9) procent bland män. Det finns inget specifikt avsnitt i ICD-10 som täcker alla demenssjukdomar; jag använde en definition med organiska psykiska störningar (ICD-10 F00–F09) och vissa neurodegenerativa sjukdomar (ICD-10 G30–G32), huvudsakligen alzheimers (något snävare än den definition jag hade i 16 februari-inlägget, då jag uteslutit t.ex. ALS och parkinsons, som inte nödvändigtvis medför demens). Andelen dödsfall i demens med denna definition varierar mellan 5,6 och 17,1 procent (medel 10,3) bland kvinnor och 3,8 och 10,0 procent (medel 5,3) bland män. Jag beräknade (med R [2]) linjära korrelationer (Pearsons r) mellan andelarna för cirkulationssjukom och demens. Det fanns en negativ korrelation för kvinnor (r≈−0,47, 95 procent KI −0,75–−0,04), men ingen signifikant korrelation för män. Andelen demensrelaterade dödsfall är som sagt generellt lägre bland män, och dödsfallen i cirkulationssjukdomar bland män tenderar att inträffa längre ned i åldrarna, när dödsorsaken ofta är mer entydig.

Jag gjorde också en jämförelse inom den översta åldersgruppen inom den officiella regionala statistiken (85– år), där problemen med multipla dödsorsaker torde vara som störst. Inom denna åldersgrupp är andelarna också högre än för hela befolkning både för demens (variationsområde 8,6–22,0 procent, medel 13,7 procent för kvinnor; variationsområde 3,2–15,4 procent, medel 8,2 procent för män) och cirkulationssjukdom (variationsområde 42,8–58,7, medel 49,8 procent för kvinnor; variationsområde 41,1–55,8 procent, medel 48,1 procent för män). Här finns också signifikanta negativa korrelationer för både kvinnor (r≈−0,65, 95 procent KI −0,84–−0,30) och män (r≈−0,45, 95 procent KI −0,74–−0,02).

Diagrammen nedan visar sambandet mellan andelarna för kvinnor och män i alla åldrar och åldersgruppen 85– år. I övre vänstra hörnet av kvinnornas och de gamla männens diagram, med hög andel dödsfall som tillskrivs cirkulationssjukdom och låg andel som tillskrivs demens, ser vi Gotland och Kronoberg. Till de län som utmärker sig på motsatt sätt hör Norrbotten och i än högre grad Västerbotten. Det är intressant med tanke på att de länen hör till de som legat i topp när det gäller åldersjusterade dödstal i kärlsjukdomar men där man noterat än kraftig nedgång på senare år, så att de närmat sig riksgenomsnittet. Samtidigt är medellivslängden för såväl kvinnor som män fortfarande lägre i Norr- och Västerbotten än i t.ex. Kronoberg [3], vilket kan tala emot att skillnaderna mellan länen beror på selektiv överlevnad bland personer som annars skulle ha dött tidigare av cirkulationssjukdom. Den rimligaste förklaringen är kanske att man i Norr- och Västerbotten har en ovanligt hög benägenhet att rapportera demens snarare än cirkulationssjukdom som dödsorsak bland gamla, och det kan innebära att jämförelser av åldersjusterade dödstal över alla åldersgrupper underskattar cirkulationsdödligheten i dessa län jämfört med övriga landet, i synnerhet bland kvinnor.

Diagrammen (klicka för förstoring) visar andelarna dödsfall i cirkulationssjukdomar och demensrelaterade tillstånd (se huvudtexten för definition) i Sveriges län 2011. Rådata tillgängliga via Socialstyrelsen.

Länsbokstäver: AB: Stockholms län, C: Uppsala län, D: Södermanlands län, E: Östergötlands län, F: Jönköpings län, G: Kronobergs län, H: Kalmar län, I: Gotlands län, K: Blekinge län, M: Skåne län, N: Hallands län, O: Västra Götalands län, S: Värmlands län, T: Örebro län, U: Västmanlands län, W: Dalarnas län, X: Gävleborgs län, Y: Västernorrlands län, Z: Jämtlands län, AC: Västerbottens län, BD: Norrbottens län

[1] Folkhälsorapport 2005, Socialstyrelsen 2005, http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2005/2005-111-2

[2] R Development Core Team. R: A language and environment for statistical computing. R Foundation for Statistical Computing, Wien 2010, ISBN 3-900051-07-0, http://www.R-project.org

[3] SCB befolkningsstatistik, http://www.scb.se/Pages/ProductTables____25795.aspx