Fördelar med danska wienerbröd

SvD har tagit upp frågan om transfetter i mat som säljs i Sverige: framför allt verkar det finns höga halter i vissa importvaror som finns i svenska butiker (Ennart 2013). I vissa andra länder, t.ex. Danmark finns förbud i lagen mot att sälja varor där transfett utgör mer än 2 procent av det totala fettet, men den svenska regeringen verkställer inte riksdagsbeslut om att införa liknande lagstiftning här. Transfetter är säkerligen ett reellt problem, men det finns ett par konstigheter i SvD:s artiklar.

I en faktaruta med rubriken ”VAD ÄR TRANSFETT?” ges förklaringen: ”Vegetabiliskt, omättat, fett som får en fastare konsistens och längre hållbarhet genom att mättas på konstgjord väg.” Men att en fettsyra är en transfettsyra handlar bara om hur dess dubbelbindningar mellan kolatomer ser ut. Transfetter behöver inte vara vegetabiliska: det finns små mängder transfettsyror i en del animaliska fetter, men de skiljer sig från de industriella transfetterna, och det är oklart om de har liknande skadliga effekter. Däremot måste transfett vara omättat, eftersom mättat fett inte innehåller dubbelbindningar, men när omättade fettsyror härdas för att bli mättade kommer det resulterande fettet att innehålla en del transfettsyror, om härdningen inte är fullständig.

Det nämns också att en Harvardstudie från 2007 visat att ”200 000 dödsfall på grund av hjärtinfarkt skulle kunna undvikas i USA varje år om transfettet försvann helt”. Man kan undra hur det skulle gå till: amerikansk statistik (tillgänglig via (WHO)) från t.ex. 2004 (som bör ha hört till den senaste tillgängliga 2007) visar att det totalt dog 73 907 kvinnor och 82 909 män av akut hjärtinfarkt (ICD-10: I21–I22) i USA. En studie publicerad 2009, av forskare från Harvard School of Public Health, visar dock på att högt intag av transfett kunde tillskrivas 82 000 dödsfall i USA 2005, och de hade då räknat med att mortalitet i kranskärlssjukdom är det som påverkas av transfett (Danaei och andra 2009).

Intaget av transfett i Sverige och andra västländer har av allt att döma ändå minskat kraftigt de senaste decennierna, genom att t.ex. stora tillverkare slutat med partiell härdning av hushållsmargarin, och den totala konsumtionen av hårt margarin (som varit en viktig källa till både transfett och mättat fett) minskat till förmån för mindre processade oljor (Jordbruksverket 2013). Under lång tid har dock intresset för att kvantifiera konsumtionen varit större när det gäller mättat fett än transfett. Den 1 februari 2012 visade jag här på att det inte skett några stora förändringar när det gäller total energiandel fett eller kvoten mellan vegetabiliskt och animaliskt fett i Sverige sedan 1970-talet. Detta bygger på födotillgångsdata från FAO, och fördelningen mellan olika fettsyror kan inte härledas enbart från dessa. Det har dock gjorts en del uppskattningar av energiandelen mättat fett i Sverige över tid, som sammanfattas i nedanstående tabell (notera dock att det är olika källor, som kan skilja sig åt när det gäller metodologi):

Period	Energiandel %	Källa
1947–49	15,7	(Masironi 1970)1
1960–62	14,5	(Masironi 1970)1
1980	17	(SBU och Folkhälsoinstitutet 1997, 46–47)
1989 (kvinnor)	16,5	(Becker och Pearson 2002, 186)
1989 (män)	16,8	(Becker och Pearson 2002, 186)
1992	15	(SBU och Folkhälsoinstitutet 1997, 46–47)
1997–98 (kvinnor)	14,2	(Becker och Pearson 2002, 186)
1997–98 (män)	14,6	(Becker och Pearson 2002, 186)
2010–11 (kvinnor)	13,1	(Amcoff 2012, 75)
2010–11 (män)	13,0	(Amcoff 2012, 75)

Det tycks inte ha skett några dramatiska förändringar i energiandelen mättat fett i Sverige de senaste 50 åren, jämförbara med de skillnader mellan olika befolkningar som finns i t.ex. (Masironi 1970), där variationsområdet är 3,2–19,2 energiprocent för 1960–62 och 1,1–18,2 energiprocent för 1947–49, men det verkar ändå ha skett en minskning med några procentenheter under kanske framför allt 90-talet, och förmodligen har den gått hand i hand med en minskning av transfetter, av de skäl som nämns ovan.

Referenser

Amcoff, Elisabet. 2012. Riksmaten vuxna 2010–11. Livsmedelsverket. http://www.slv.se/upload/dokument/rapporter/mat_naring/2012/riksmaten_2010_2011.pdf.

Becker, Wulf, och Monika Pearson. 2002. Riksmaten 1997–98. Livsmedelsverket. http://www.slv.se/upload/dokument/rapporter/kostundersokningar/riksmat.pdf.

Danaei, Goodarz, och andra. 2009. ”The Preventable Causes of Death in the United States: Comparative Risk Assessment of Dietary, Lifestyle, and Metabolic Risk Factors ”. PLoS Medicine 6. http://dx.doi.org/10.1371/journal.pmed.1000058.

Ennart, Henrik. 2013. ”Svenska butiker i transfett-topp”. Svenska Dagbladet (20 september). http://www.svd.se/nyheter/inrikes/det-nya-transfettlarmet_8536590.svd?sidan=6.

Jordbruksverket. 2013. Livsmedelskonsumtion och näringsinnehåll: Uppgifter t.o.m. 2011. Jordbruksverket. http://www.jordbruksverket.se/webdav/files/SJV/Amnesomraden/Statistik%2C%20fakta/Livsmedel/Statistikrapport2013_4/201304._ikortadrag.htm.

Masironi, Roberto. 1970. ”Dietary factors and coronary heart disease”. Bulletin of the World Health Organization 42. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2427508/.

SBU, och Folkhälsoinstitutet. 1997. Att förebygga sjukdom i hjärta och kärl genom befolkningsinriktade program. SBU. http://www.sbu.se/sv/Publicerat/Gul/Att-forebygga-sjukdom-i-hjarta-och-karl-genom-befolkningsinriktade-program/.

WHO. ”WHO Mortality Database”. http://www.who.int/healthinfo/mortality_data/en/index.html.

---

1. Anges felaktigt som ”[u]nsaturated” i tabell 1.↩

Feberskräcken

Den 17 juli 2011 ställde jag mig här frågan hur just feber kommit att betraktas som uteslutningskriterium när det gäller krävande fysisk aktivitet, när man inte anser att symptomatisk infektion i luftvägarna i sig är det. Men man kan också fråga sig hur feber rent allmänt kommit att tillmätas en sådan vikt som hälsomått som görs i t.ex. vårt samhälle. I den engelskspråkiga litteraturen finns åtminstone sedan 1980 termen ”fever phobia”, som beteckning på en tendens hos föräldrar att oroa sig överdrivet mycket över måttlig feber bland barn (Schmitt 1980). Moderna läkare tenderar att söka motverka detta och förespråka en avslappnad attityd till feber hos barn. Ett exempel på detta ses i ett inlägg från i år skrivet av en svensk barnläkare (Chrapkowska 2013). Hon påtalar bl.a. att det inte är nödvändigt att ge febernedsättande om barnet inte har smärtor eller är allmänpåverkat, och att man bör mäta temperaturen på barn så sällan som möjligt, dels därför att barnen ogillar det, dels därför att man genom att känna på barnen brukar kunna avgöra om de har ordentlig feber eller inte.

En implikation av detta, att den uppfattning om barnens temperatur man kan få genom att känna på dem är tillräcklig, är att det inte finns goda medicinska skäl att känna till exakt temperatur hos sjuka barn som vårdas hemma – precis som Maria i Hans-Eric Hellbergs Mariaböcker, som jag skrev om här den 20 maj, misstänkte: i tredje boken finns en episod där det skildras hur hon dels tycker illa om att få sin temperatur mätt när hon är förkyld, dels reflekterar över att hon inte förstår vad det skall tjäna för syfte (Hellberg 2013 [1971], 47). Utifrån detta kan man börja undra varför febertermometern överhuvudtaget uppfanns, eller åtminstone hur det kommit sig att den blivit något som alla skall ha i hemmet. Är det ännu ett exempel på ett konstlat ”behov” av en produkt, som det vimlar av i kapitalistiska ekonomier?

Ja, en del föreställningar som kan ligga till grund för en motivation att minutiöst kontrollera temperaturen hos sjuka är exempel på missförstånd, som nämns i litteraturen kring ”fever phobia”, t.ex. att temperaturökningen vid feber i sig kan orsaka bestående skador eller till och med död hos en allmänt robust person. Kanske har sådana uppfattningar sina rötter i att man inte greppat skillnaden mellan feber (en kontrollerad immunologisk reaktion) och s.k. hypertermi (potentiellt farlig okontrollerad temperaturökning av yttre orsaker, t.ex. hårt muskelarbete i hög omgivningstemperatur och luftfuktighet). När man pratar om hotet från global uppvärmning borde man inte, som ofta görs, säga ”Jorden har feber”, eftersom det, även om det förstås är avsett som en metafor, kan bidra till ökad förvirring kring just den distinktionen: när det gäller den globala uppvärmningen är det själva temperaturökningen som är det huvudsakliga problemet.

En annan aspekt är dock att vi i moderna rika samhällen kan kosta på oss en avslappnad attityd till feber därför att vi inte har många infektioner som är farliga för tidigare friska personer. Bruket att mäta temperaturen på sjuka uppstod i en samhällsmiljö med ett, milt uttryckt, annorlunda sjukdomsmönster. Det var under andra halvan av 1800-talet som man dels fick tillgång till maximumtermometrar, som gjorde mätningen någorlunda smidig, dels fastställde människans normala temperatur med hjälp av omfattande mätserier av forskare som Wunderlich. På den tiden var folk befogat rädda för dels smittsamma kroniska infektioner, i synnerhet tuberkulos, som ofta utmärks av långvarig, låggradig feber, dels allvarliga akuta infektioner, t.ex. mässling, som förr inte bara var vanligare i västvärlden jämfört med idag, utan också allvarligare, delvis till följd av sämre möjligheter att behandla komplikationer.

Ett slående exempel på äldre tiders attityder när det gäller feber och prevention av den senare typen av infektioner ges i en artikel av läkaren J.H.P. Paton, publicerad i BMJ 1932 (Paton 1932). Paton kritiserar uppfattningen att normal temperatur hos människan ligger kring 98,4 °F ( ≈ 36,9 °C). Han grundar sin kritik på observationer av flickor på internatskola i åldern 14–17 år, och han påpekar att de inte utan vidare kan generaliseras till pojkar eller till andra åldersgrupper. Vad han noterat är att flickor i den åldern normalt har en temperatur i munnen som ligger närmare 97,4 °F ( ≈ 36,3 °C) än 98,4 °F (de undvek att mäta inom en halvtimme efter måltid och inom en timme efter idrottsutövning), och att om temperaturen går upp till det senare värdet, är det generellt tecken på en pågående sjukdomsprocess. Den kan förstås vara bagatellartad, men Paton menar att det vid mässling ofta inträffar en lätt temperaturstegring någon dag innan mer utpräglade symptom visar sig.

Han ger dels exempel där man nonchalerat temperaturer omkring 98,4 °F och det, enligt Paton, resulterat i mässlingsutbrott, dels exempel där man isolerat 40 flickor som haft sådana temperaturer i början av vårterminen, och där 4 av dessa utvecklade mässling, men inga ytterligare mässlingsfall inträffade på skolan under återstoden av terminen, eftersom man isolerade smittkällorna i tid. Ett sådant hårdnackat förhållningssätt kan måhända vara berättigat i en kontext där sjukdomar som mässling utgör ett allvarligt hälsohot, men det kan tänkas att delar av det levt kvar in i våra dagar, trots en kraftigt förändrad hälsosituation, och att det resulterar i att föräldrar blir utskällda av sjukvårdspersonal för att de inte mäter temperaturen på sina sjuka barn regelbundet, som en del av kommentarerna till (Chrapkowska 2013) vittnar om.

Givetvis finns det smittsamma sjukdomar som utgör ett allvarligt hot mot vissa grupper även i dagens Sverige: framför allt orsakar säsongsinfluensa en betydande överdödlighet bland äldre och kroniskt sjuka. Dessa grupper svarar ofta dåligt på vaccin; personalen som vårdar dem kan vaccinera sig, men det ger inte heller ett fullständigt skydd mot influensa och inget skydd alls mot andra luftvägsvirus, som ofta cirkulerar parallellt med influensan och också kan vara riskabla för sköra personer.

En intressant fråga är om det Paton säger om mässling även gäller influensa och andra typer av febrila virusinfektioner i luftvägarna, om de ger upphov till lätt temperaturförhöjning någon dag innan de mer svårartade symptomen börjar (av de 40 flickor som isolerades i Patons exempel var det hälften som sedan visade sig lida av ”febrile colds”). I så fall vore det kanske möjligt att reducera dödlighet relaterad till influensa om personer som arbetar med sköra individer, inom t.ex. äldreomsorgen, under perioder med hög aktivitet av influensaliknande sjukdom i samhället kontrollerade sin temperatur och höll sig borta från arbetet bara den var t.ex 0,5 °C högre än normalt och det inte fanns någon uppenbar förklaring. Men även om man kunde visa den potentiella nyttan av en sådan praxis, ter den sig knappast realistisk, så länge vi inte kan ta bort karensdagen och förändra dagens personalsituation inom vården.

Referenser

Chrapkowska, Cecilia. 2013. ”Hjälp! Mitt barn har över 40 graders feber!”. Barnakuten.nu (3 februari). http://www.barnakuten.nu/barnsjukdomar/hjalp-mitt-barn-har-over-40-graders-feber/.

Hellberg, Hans-Eric. 2013 [1971]. Maria, Maria, Maria [Jag är Maria jag]. Dejavu.

Paton, J.H.P. 1932. ”The mean temperature of healthy girls”. BMJ 2. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmid/20776970/.

Schmitt, B.D. 1980. ”Fever phobia: misconceptions of parents about fevers”. American journal of diseases of children 134. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7352443.

Piller mot immunitet?

I ett par inlägg här den 1 oktober och 5 oktober 2012 diskuterade jag rapporter om könsskillnader i antibiotikabruk i Sverige. Kvinnor får, i befolkningen i stort, antibiotika i större utsträckning än män (även antibiotika som inte ges för urinvägsinfektioner, där det finns en välkänd kvinnlig överrisk), men könsskillnadernas storlek varierar med åldern, och den kvinnliga överrisken är störst bland unga vuxna. Någon uppenbar förklaring till dessa mönster finns inte, men jag tog upp några tänkbara hypoteser. En intressant fråga är i vilken mån könsmönstret för antibiotikaanvändning stämmer överens med könsmönster för andra mått på infektionsbörda, som frekvens av sjukhusvård och dödlighet i infektioner. Jag visade här den 22 juli 2010 på att könskvoten av frekvens av slutenvård för olika grupper av infektionsrelaterade diagnoser varierar med åldern. Kvinnor vårdas oftare på sjukhus för infektioner bland ungdomar och yngre vuxna, men män vårdas oftare bland äldre, och små pojkar vårdas något oftare än små flickor, vilket är i linje med trenderna för antibiotikabruk.

Om vi ser till mortaliteten i diagnoser som hör till kapitel I i ICD-10 (koderna A00–B99, som inkluderar de flesta typer av infektioner men utesluter t.ex. luft- och urinvägsinfektioner och infektioner relaterade till graviditet och förlossning), är t.ex. de åldersstandardiserade dödstalen för den svenska befolkningen som helhet 2012, som redovisas i (Socialstyrelsen 2013), högre för män (27, 4 / 10⁵) än för kvinnor (17, 9 / 10⁵). Dessa förhållanden återspeglar i första hand mönstret för dödstal i äldre åldersgrupper: de flesta som dör av infektioner i dagens Sverige är äldre människor, vilket hänger samman med åldersrelaterad skörhet. Andelen dödsfall bland unga vuxna är så få att det knappast går att meningsfullt studera trender för enskilda år, då det lätt uppstår tillfälliga variationer. Nedanstående diagram visar emellertid kvoten mellan genomsnittliga dödstal i infektioner bland kvinnor och män för tioårsperioden 2003–12 för dels infektioner från kapitel I, dels luftvägsinfektioner (ICD-10: J00–J22, rådata för antal dödsfall tillgängliga via (Socialstyrelsen) och för folkmängd via (SCB), eller (WHO) fram till 2010). Dödstalen i andra typer av lokaliserade infektioner än luftvägsinfektioner utanför kapitel I är låga i Sverige och har inte inkluderats.

Diagrammet (klicka för förstoring) visar kvoten mellan genomsnittliga dödstal i olika infektionsdiagnoser för kvinnor och män åren 2003–12 i olika åldersgrupper (se huvudtext för källhänvisning och förklaring).

Vi ser att pojkar i åldersgrupperna under 15 år har högre dödstal än jämnåriga flickor. Män mellan 35 och 60 år ungefär så dubbelt så höga dödstal, och män över 60 år ca 50 procent högre dödstal, jämfört med kvinnor i motsvarande åldersgrupper. När det gäller luftvägsinfektioner har män ungefär dubbelt så höga dödstal som kvinnor i de flesta åldersgrupper bland vuxna. Bland unga mellan 15 och 30 år finns det emellertid en kvinnlig överdödlighet i kapitel I-infektioner, vilket överensstämmer med det som nämnts ovan – att dessa åldersgrupper utmärks av att den kvinnliga överrisken för antibiotikabehandling är som störst, och att det inom dem även finns en kvinnlig överrisk att vårdas på sjukhus för infektioner.

Den manliga överdödligheten i infektioner i medelåldern tycks till stor del vara relaterad till vissa riskbeteenden: av 107 dödsfall bland män i åldersgruppen 45–64 år med kapitel I-infektioner som underliggande dödsorsak i Sverige 2012 hänfördes 29 till virushepatit (de flesta fallen av dödlig virushepatit i dagens Sverige är kronisk hepatit C, som ofta hänger samman med intravenöst missbruk) och 9 till HIV. Bland kvinnor i motsvarande åldersgrupp var det 9 av 48 kapitel I-infektionsdödsfall som tillskrevs virushepatit; inget dödsfall tillskrevs HIV. Divergerande trender för dödstal i infektioner och antibiotikauttag (där det finns en, om än successivt avtagande, kvinnlig överrisk högt upp i åldrarna) efter 35 års ålder skulle då kunna förklaras av att vissa allvarliga men relativt ovanliga infektioner är vanligare bland män, samtidigt som mer ”vardagliga” infektioner, som står för den mesta antibiotikaförbrukningen, är vanligare bland kvinnor. Ökad åldersspecifik prevalens bland män av vissa kroniska sjukdomar, som diabetes och hjärtsjukdomar, som kan medföra både ökad infektionsrisk och försämrad överlevnad vid infektioner, kan också påverka den manliga överdödligheten bland medelålders och äldre. De divergerande trenderna för könsskillnader i dödstal i luftvägsinfektioner och kapitel I-infektioner i yngre åldrar är inte lätta att förklara. När det gäller sjukhusvård framträder ingen manlig överrisk för luftvägsinfektioner i dessa åldersgrupper, snarare tvärtom (se inlägget den 22 juli 2010). Dödsfallen i luftvägsgruppen utgörs till största delen av lunginflammation, och detta betraktas ofta som en suspekt underliggande dödsorsak bland yngre, då det ofta är en komplikation till andra tillstånd. Siffrorna bör nog därför tolkas med försiktighet.

Att flera olika sätt att mäta infektionssjuklighet visar på ökad relativ frekvens bland kvinnor i 15–30-årsåldern tyder på att det finns en verkligt ökad infektionsbörda bland kvinnor i dessa åldrar i dagens Sverige jämfört med jämnåriga män, men någon uppenbar förklaring finns som sagt inte. Kvinnor kan vara utsatta för ökad infektionsrisk i samband med graviditet och barnafödande (även om dessa sagt inte skall registreras i kapitel I) och genom kontakt med småbarn, men det stämmer dåligt överens med det aktuella åldersmönstret (det föddes fler barn i Sverige 2012 med mammor i åldersgruppen 40–44 år än med mammor i åldersgruppen 15–19 år, också i relation till antalet kvinnor i de olika åldersgrupperna (SCB)).

Jag nämnde här den 1 oktober 2012 kort förklaringar i termer av hormonella faktorer – det finns mindre studier som visar på lägre aktivitet av naturliga mördarceller, en viktig komponent i infektionsförsvaret, bland unga kvinnor än bland unga män, och på att p-pilleranvändning kan ha en ytterligare hämmande effekt på dessa, och också är förenad med ökad frekvens av infektioner (Scanlan och andra 1995; Yovel och andra 2001). P-pilleranvändningen är också som högst i åldersgrupperna mellan 15 och 30 år (se nedanstående diagram; rådata från (Socialstyrelsen)). Om p-piller bidrar till ökad frekvens av infektioner bland unga kvinnor är det förstås allvarligt, samtidigt som det skulle vara en bieffekt som torde vara lätt att förbise, eftersom infektioner är vanligt förekommande i befolkningen i stort och kanske inte förknippas med dessa piller. Eftersom Socialstyrelsens register innehåller data på individnivå, med personnummer, över sjukhusvård och läkemedelsuttag i Sverige borde det samtidigt vara tekniskt enkelt att organisera en forskningsstudie, som kunde visa i vilken mån det är de flickor/kvinnor som äter p-piller som också står för de kvinnliga överriskerna för t.ex. antibiotikaanvändning och sjukhusvård för infektioner bland ungdomar och yngre vuxna.

Diagrammet (klicka för förstoring) visar uttag av antikonceptionella medel för systemiskt bruk (ATC G03A) bland kvinnor i olika åldrar i Sverige 2012, på vänster axel antal patienter/1000 invånare, på höger axel antal dygnsdoser (DDD)/1000 invånare (se huvudtext för källhänvisning).

Referenser

SCB. ”SCB Befolkningsstatistik, Tabeller och diagram”. http://www.scb.se/Pages/ProductTables____25795.aspx.

Scanlan, James, och andra. 1995. ”Natural killer cell activity is reduced in association with oral contraceptive use”. Psychoneuroendocrinology 20. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7777656.

Socialstyrelsen. 2013. Dödsorsaker 2012. Socialstyrelsen. http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2013/2013-8-6.

———. ”Statistikdatabas för dödsorsaker”. http://www.socialstyrelsen.se/statistik/statistikdatabas/dodsorsaker.

———. ”Statistikdatabas för läkemedel”. http://www.socialstyrelsen.se/statistik/statistikdatabas/lakemedel.

WHO. ”WHO Mortality Database”. http://www.who.int/healthinfo/mortality_data/en/index.html.

Yovel, Galit, och andra. 2001. ”The effects of sex, menstrual cycle, and oral contraceptives on the number and activity of natural killer cells”. Gynecologic oncology 81. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11330959.

Dåligt inflytande

I dag offentliggjordes statistiken över dödsorsaker i Sverige 2012; den finns som vanligt tillgänglig dels som pdf-rapport (Socialstyrelsen 2013a), dels via Socialstyrelens statistikdatabaser (Socialstyrelsen). Som jag påpekade här den 20 februari sjönk den förväntade livslängden bland kvinnor något 2012 jämfört med 2011. Jag antog att detta till stor del hänger samman med den höga aktiviteten av influensa A(H3N2) under de första månaderna av 2012. I rapporten påpekar Socialstyrelsen en något ökad dödlighet i lunginflammation jämfört med 2011, men hänvisar till att de, för att snabba upp produktionen av statistiken, i mindre utsträckning än tidigare begär in dödsorsaksintyg för att få uppgifter om bakomliggande orsaker till lunginflammation; detta inleddes redan vid produktionen av 2011 års statistik, men det uppges ha fått ”fullt genomslag” först i och med statistiken för 2012 (Socialstyrelsen 2013a, 46).

Detta borde emellertid leda till minskad kvot mellan antalet personer med lunginflammation nämnd på dödsorsaksintyget och antalet personer med denna som underliggande dödsorsak (som kanske hade fått annan dödsorsak angiven som underliggande om kompletterande uppgifter begärts). Men från 2011 (Socialstyrelsen 2013b) till 2012 ökade antalet kvinnor med influensa eller lunginflammation (den kategori som används i tabell 6A och 6B över nämnda dödsorsaker) på dödsorsaksintyget från 4329 till 4861, och kvoten förblev oförändrad (4,2). Inte heller bland män sjönk kvoten: den låg på 5,1 både 2011 och 2012. Kategorin inkluderar för 2012, till skillnad från 2011, även J09, som är en kod som används för nya influensor som A(H1N1)pdm09, men det torde inte ha någon större betydelse, då aktiviteten av denna var låg 2012, och den enbart tillskrevs ett dödsfall som underliggande dödsorsak. Det verkar alltså som om den ökade dödligheten i lunginflammation från 2011 till 2012 till stor del är verklig; sannolikt beror den just på influensaaktiviteten i början av 2012.

Dödstalen i cirkulationssjukdomar visade på en svagare minskning från 2011 till 2012 än de flesta tidigare år under 2000-talet, och det är möjligt att influensan inverkade ogynnsamt även på dessa (ett samband jag diskuterade i mitt inlägg här den 20 januari 2011), vilket kan ha bromsat den sjunkande trenden. Dödstalen i demens som underliggande dödsorsaker har länge varit på uppåtgående, men 2012 var ökningen något brantare än vanligt. Också detta kan till en del bero på influensaaktiviteten, då det är välkänt att lunginflammation, som i sin tur kan hänga samman med säsongsinfluensa, är en vanlig bidragande dödsorsak bland dementa äldre. Som jag diskuterade här den 3 augusti 2012 varierar andelen som får demens rapporterad som underliggande dödsorsak kraftigt mellan Sveriges landsting, också om man studerar specifika åldersgrupper. Det finns en klar negativ korrelation mellan andelen med demens och andelen med cirkulationssjukdom, och variationsområdet för dessa båda tillstånd är ungefär lika stort bland personer över 85 år (den översta åldersgruppen tillgänglig via gränssnittet till (Socialstyrelsen)). Sannolikt har variationerna till en betydande del sin grund i olika sätt att rapportera dödsorsaker bland äldre.

Nedanstående diagram, som konstruerats med hjälp av R (R Development Core Team och R Foundation for Statistical Computing 2013), visar dessa trender för 2012. Cirkulationssjukdom motsvarar koderna I00–I99 ICD-10, och demens har jag, liksom i inlägget den 3 augusti 2012 definierat som unionen av s.k. organiska psykiska störningar (ICD-10 F00–F09), vilket bl.a. innefattar vaskulär och ospecificerad demens, och en grupp neurodegenerativa sjukdomar (ICD-10 G30–G32), som till största delen utgörs av Alzheimers sjukdom. Vi kan bl.a. lägga märke till att det, liksom tidigare år, är en påfallande hög andel av dödsfallen bland gamla i Västerbotten som tillskrivs demens.

Diagrammen (klicka för förstoring) visar andelen dödsfall i demens och cirkulationssjukdomar bland kvinnor och män 85 år och äldre i Sveriges län 2012 (se huvudtext för källhänvisning och förklaring).

Länsbokstäver: AB: Stockholms län, C: Uppsala län, D: Södermanlands län, E: Östergötlands län, F: Jönköpings län, G: Kronobergs län, H: Kalmar län, I: Gotlands län, K: Blekinge län, M: Skåne län, N: Hallands län, O: Västra Götalands län, S: Värmlands län, T: Örebro län, U: Västmanlands län, W: Dalarnas län, X: Gävleborgs län, Y: Västernorrlands län, Z: Jämtlands län, AC: Västerbottens län, BD: Norrbottens län

Referenser

R Development Core Team, och R Foundation for Statistical Computing. 2013. R: : A Language and Environment for Statistical Computing. Wien. http://www.R-project.org/.

Socialstyrelsen. 2013a. Dödsorsaker 2012. Socialstyrelsen. http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2013/2013-8-6.

———. 2013b. Dödsorsaker 2011. Socialstyrelsen. http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2013/2013-2-30.

———. ”Statistikdatabaser – Dödsorsaksstatistik”. http://192.137.163.49/sdb/dor/val.aspx.

Sjuk muskel

Forskargruppen från Göteborg som levererade nyheten om ökning av hjärninfarkter bland unga vuxna, som jag diskuterade i förra och förrförra inlägget här, har lanserat ännu en nyhet om en negativ hälsotrend bland yngre svenskar: i detta fall är det insjuknande i hjärtsvikt som ökat (Hansson 2013). Precis som hjärninfarkterna har detta tillstånd minskat sedan slutet av 90-talet bland svenskar över 45 år, men i åldersgruppen 18–34 år har det skett en 50-procentig ökning, och i åldersgruppen 35–44 år en 43-procentig ökning, för perioden 2002–06 jämfört med 1987–91. En rapport finns publicerad i European Heart Journal (Barasa och andra 2013). Hjärtsvikt är en funktionell diagnos, där de bakomliggande orsakerna kan variera, och det ser ut som ökningen bland yngre framför allt kan tillskrivas kardiomyopati (hjärtmuskelsjukdom: termen reserveras i dessa sammanhang för fall som inte beror på andra hjärtsjukdomar, t.ex. kranskärlssjukdom). Av (Barasa och andra 2013) framgår att det skett en ökning av kardiomyopatirelaterad hjärtsvikt även bland äldre, men att det totala insjuknandet ändå minskat. Det beror på att hjärtsvikt beroende på vissa andra orsaker, t.ex. kranskärlssjukdom, som står för en betydligt större andel av fallen bland äldre (i åldersgruppen 18–34 år stod kardiomyopati/kranskärlssjukdom för 108/25 fall av hjärtsvikt perioden 2002–06, jämfört med 2305/41675 fall i åldersgruppen 55–84 år), minskat – både bland yngre och äldre, bortsett från en ökning perioden 1992–96. Ur det perspektivet kan det te sig mindre troligt att det kommer att bli någon kraftig ökning av hjärtsvikt i befolkningen i stort i framtiden, när de födelsekohorter där ökningen observerats kommer upp i åldrarna.

Dessa observationer om heterogenitet i de bakomliggande orsakerna kan för övrigt äga sin giltighet även när det gäller hjärninfarkter. Studier av etiologin bakom hjärninfarkter i olika åldersgrupper visar på att ateroskleros och förmaksflimmer, som är dominerande orsaker till hjärninfarkter bland äldre personer, är förhållandevis ovanliga bland patienter yngre än 50 år (Fromm och andra 2011). Exempel på vanliga orsaker bland yngre är i stället dissektion av halsartärer (sprickor i artärernas innerväggar) och blodproppar från hjärtat av andra orsaker än förmaksflimmer, t.ex. skiljeväggsdefekter, som gör att blodproppar kan passera från vensystemet till artärsystemet. Även om ökningen av hjärninfarkter före 45 års ålder vore robust, vilket jag ifrågasatte i förra inlägget, kanske man därför bör vara försiktig när det gäller att extrapolera till framtida ökningar i högre åldersgrupper. Samtidigt skall det dock erkännas att studier som (Fromm och andra 2011) indikerar att det verkar finnas gemensamma riskfaktorer för hjärninfarkt bland yngre och äldre, t.ex. tobaksrökning.

Uppgifterna om ökning av hjärtsvikt baseras på data över slutenvårdade under perioden 1987–2006. Det övre av diagrammen nedan visar trender för slutenvårdade yngre svenskar perioden 1998–2011 (det tidsintervall som finns tillgängligt via (Socialstyrelsen)) med diagnosen ICD-10 I50 (samma definition av hjärtsvikt som i (Barasa och andra 2013): jag vill dock varna för att de data som är tillgängliga via webbdatabaserna gäller huvuddiagnoser, medan Göteborgsstudien även inkluderade hjärtsvikt som bidiagnos). Vi ser en tendens till fortsatt ökning under 2000-talet bland kvinnor och män i åldersgruppen 20–34 år, men i åldersgruppen 35–44 år syns ingen tydlig sådan trend. I (Hansson 2013) påpekas att det finns risk att hjärtsvikt bland yngre personer felaktigt tolkas som t.ex. ”astma eller luftrörskatarr”, eftersom man inte förväntar sig att en ung person är hjärtsjuk. En förklaring till ökningen skulle då kunna vara att personer som tidigare fått diagnoser av den typen numera diagnostiseras med hjärtsvikt.

Det nedre av diagrammen visar trender för slutenvård för kroniska sjukdomar i luftvägarna, som astma, kronisk luftrörskatarr och KOL (ICD-10: J40–J47) perioden 1998–2011. Här har trenderna generellt varit nedåtgående, i synnerhet under de första åren i perioden. Dessa diagnoser är betydligt vanligare än hjärtsvikt bland svenskar under 45 år, och det är svårt att säga om delar av minskningen beror på att fler i stället diagnostiserats med hjärtsvikt. En stor del av minskningen är sannolikt relaterad till minskad rökning. Det är kanske också hur som helst mindre troligt att sådana förskjutningar i diagnostiken kan förklara ökningen av kardiomyopatirelaterad hjärtsvikt i alla åldersgrupper, därför att hjärtsvikt torde vara en mer närliggande diagnos bland de äldre. Kanske är den rimligaste tolkningen av studiens resultat ändå att det verkligen skett en ökning av hjärtsvikt orsakad av kardiomyopati i alla åldersgrupper. Men frågan är om inte en lämpligare rubrik på pressmeddelandet (Hansson 2013) då vore ”Hjärtsvikt orsakad av kardiomyopati ökar” i stället för ”Risken för hjärtsvikt ökar bland yngre”, eftersom det skulle innebära en ökad fokus på de bakomliggande orsakerna till hälsoproblemen.

Diagrammen (klicka för förstoring) visar genomsnittligt antal slutenvårdade i 5-åriga åldersintervall i åldersgrupperna 20–34 och 35–44 år i relation för folkmängden för hjärtsvikt och kronisk luftvägssjukdom i Sverige 1998–2011 (se huvudtext för källhänvisning och förklaring).

Referenser

Barasa, Anders, och andra. 2013. ”Heart failure in young adults: 20-year trends in hospitalization, aetiology, and case fatality in Sweden”. European Heart Journal (Advance Access). http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/eht278.

Fromm, Annette, och andra. 2011. ”Comparison between Ischemic Stroke Patients <50 Years and ≥50 Years Admitted to a Single Centre: The Bergen Stroke Study”. Stroke Research and Treatment (Advance Access). http://dx.doi.org/10.4061/2011/183256.

Hansson, Ann-Charlotte. 2013. ”Risken för hjärtsvikt ökar bland yngre”. Göteborgs universitet (14 augusti). http://www.sahlgrenska.gu.se/aktuellt/nyheter/Nyheter+Detalj/risken-for-hjartsvikt-okar-bland-yngre.cid1178474.

Socialstyrelsen. ”Statistikdatabas för diagnoser i sluten vård”. http://www.socialstyrelsen.se/statistik/statistikdatabas/diagnoserislutenvard.

Gå över ån

I förra inlägget diskuterade jag rapporteringen kring en studie från Göteborg (en vetenskaplig artikel där resultaten redovisas finns publicerad (Rosengren och andra 2013)), om trender för hjärninfarkt i Sverige. Resultaten har i media framställts som att risken för hela gruppen av slaganfall bland yngre ökat, vilket jag hävdade saknar stöd i den officiella statistiken. Det har dock kommit andra rapporter under året som visat på en ökning av slaganfall bland yngre. I en årsrapport från Socialstyrelsen och Folkhälsoinstitutet om folkhälsa från i våras rapporterades att förstagångsinsjuknandet i slaganfall som grupp ökat i åldersintervallet 35–44 år (Socialstyrelsen och Folkhälsoinstitutet 2013). Förstagångsinsjuknande (som är det som studeras även i Göteborgsstudien) är definierat som sjukhusvård eller död i slaganfall minst sju år efter att man drabbats senast. Det kan strängt taget endast beräknas från 1994, eftersom det rikstäckande slutenvårdsregistret sträcker sig tillbaka till 1987 (i Göteborgsstudien har de dock, för att kunna studera trender från 1987, använt sig av data från 1980, som är tillgängliga för mer än 80 procent av befolkningen). Insjuknandena har ökat mer inom olika utbildningsgrupper än inom åldersgruppen som helhet: det kan inträffa när befolkningen blir mer högutbildad och de lågutbildade går från att vara genomsnittspersoner i fråga om livsvillkor till att vara marginaliserade, samtidigt som de högutbildade går från att vara elit till att vara de nya genomsnittspersonerna.

Vi får hålla i minnet de olika åldersintervall för vilka trenderna redovisats: dels 35–44-åringar i (Socialstyrelsen och Folkhälsoinstitutet 2013), dels 18–44-åringar i Göteborgsstudien, dels 20–49-åringar som grund för mitt påstående om stabil insjuknandetrend, tvärtemot vad som rapporterats i media. Jag valde det åldersintervallet därför att det är det intervall som bäst överensstämmer med Göteborgsstudiens där det gick att direkt beräkna insjuknandetalet via webbgränssnittet i (Socialstyrelsen). Dock finns det där möjlighet att ta fram data över absolut antal incidenta fall i femåriga åldersintervall. Med hjälp av dessa uppgifter, tillsammans med data över medelfolkmängden (tillgängliga via (SCB)) kunde jag sedan beräkna insjuknandetal (antal incidenta fall i förhållande till folkmängden) i femårsintervall från 20–24 till 45–49 år, vilket visas i diagrammen nedan.

Slaganfall definieras hos (Socialstyrelsen) av ICD-9 431, 434 eller 436 eller ICD-10 I61, I63 eller I64. Detta inkluderar hjärnblödning, hjärninfarkt och slaganfall utan specificerad orsak, men exkluderar t.ex. blödning under hjärnhinnor, som annars står för en betydande del av akuta kärlsjukdomar som drabbar centrala nervsystemet bland yngre. Det ges ingen explicit definition av slaganfall i (Socialstyrelsen och Folkhälsoinstitutet 2013), men åldersspecifika siffror för förstagångsfall stämmer med de siffror jag tog fram. I Göteborgsstudien användes samma definition som ovan, exklusive koderna för hjärnblödning (ICD-9 431 och ICD-10 I61).

Diagrammen (klicka för förstoring) visar insjuknande (för perioden 1987–2011) och förstagångsinsjuknande (för perioden 1994–2011) i slaganfall bland kvinnor och män i Sverige i åldersintervall från 20–24 till 45–49 år. Se huvudtexten för förklaring.

Det är svårt att se någon generell tendens till ökning av insjuknande eller förstagångsinsjuknande i slaganfall inom de olika åldersgrupperna. Bland kvinnor i åldersgruppen 40–44 år har det dock skett en ökning av insjuknande och förstagångsinsjuknande under 2000-talet, och bland män i samma åldersgrupp har det skett en ökning av förstagångsinsjuknande under perioden. När det gäller insjuknande i åldersgrupperna under 40 år och förstagångsinsjuknande i åldersgruppen 45–49 år finns det kanske en tendens till ökning de senaste åren jämfört med några år i början av 2000-talet, med ovanligt låga siffror, men inte jämfört med 1990-talet. Insjuknandet i slaganfall ökar förstås kraftigt med stigande ålder. Bland 472 incidenta fall bland kvinnor i åldersgruppen 20–49 år 2011 var det t.ex. 67 som inträffade bland 35–39-åringar, 122 bland 40–44-åringar och 196 bland 45–49-åringar. Gör man en studie av insjuknandet i en grupp där övre åldersgräns är 44 år medför trenderna bland 40–44-åringarna därför att det blir en ökning inom gruppen som helhet, även om det inte skett något ökning inom grupperna under 40 år. Om man även inkluderar åldersgruppen 45–49 år, som jag gjorde i förra inlägget, framträder inte längre någon ökande trend.

Sådana trender inom snäva åldersintervall, där det inträffar relativt få sjukdomsfall, som inte överensstämmer med närliggande åldersintervall, kan vara utslag av tillfälliga avvikelser där det är fåfängt att söka epidemiologiska förklaringar. Det verkar alltså tveksamt om (Socialstyrelsen och Folkhälsoinstitutet 2013) lyckats visa på någon betydelsefull ökning av slaganfall bland yngre. Kanske gick jag också över ån efter vatten när jag i förra inlägget antog att det måste ha skett en minskning av blödningar som kompenserat ökningen av infarkter, som påvisats av forskarna från Göteborg. Tyvärr kan jag inte ens i (Rosengren och andra 2013) hitta någon diskussion kring de ovannämnda robusthetsproblemen, men det framgår att det finns ganska stor osäkerhet i skattningen av insjuknandetrenderna bland 18–44-åringarna för perioden 1987–2010: årlig ökning/95-procentigt kofidensintervall bland kvinnor är 1,6/1,0–2,3 och bland män 1,3/0,8–1,8 procent.

Referenser

Rosengren, Annika, och andra. 2013. ”Twenty-Four-Year Trends in the Incidence of Ischemic Stroke in Sweden From 1987 to 2010”. Stroke 44. http://dx.doi.org/10.1161/STROKEAHA.113.001170.

SCB. ”SCB Befolkningsstatistik, Tabeller och diagram”. http://www.scb.se/Pages/ProductTables____25795.aspx.

Socialstyrelsen. ”Statistikdatabas för stroke”. http://www.socialstyrelsen.se/statistik/statistikdatabas/stroke.

Socialstyrelsen, och Folkhälsoinstitutet. 2013. Folkhälsan i Sverige – Årsrapport 2013. Socialstyrelsen. http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2013/2013-3-26.

Anfall av svengelska

I dagarna har det rapporterats om en studie från Göteborgs universitet om trender när det gäller slaganfall i Sverige. En intressant sak att notera är, till att börja med, språkbruket i SVT:s inslag (Pejryd 2013). Den 27 augusti 2012 diskuterade jag här bakgrunden till att termen ”stroke” blivit dominerande i Sverige, trots att den vållar svårigheter vid användning i bestämd form och plural. I detta inslag används ”strokeanfall” som pluralform. Jag har sett uttrycket på fler ställen, och Google ger för närvarande 7340 träffar. Att använda det kanske kan vara en rimlig kompromiss om man inte helt vill återgå till det gamla svenska ordet ”slaganfall”.

Det finns också några saker att säga om själva rapporteringen av trenderna. I ingressen sägs att det ”dör allt färre svenskar i stroke, eftersom äldre klarar sig undan allt mer”, fast fallen bland unga samtidigt ökar. Ja, i pressmeddelandet från GU sägs att dödstalen har minskat i alla åldersgrupper (Jerkbrant 2013). Det som ökat bland unga är insjuknandetalen i de sjukdomsgrupper som studerats – i rubriken heter det att ”[r]isken för stroke ökar bland yngre”. Kvoten mellan insjuknandetal och dödstal har alltså ökat bland yngre. Om denna trend även gäller äldre, och av det som sägs hos SVT eller GU framgår inte något annat, är det något missvisande att på detta sätt ensidigt hänföra de minskade dödstalen i befolkningen som helhet till minskat insjuknande bland äldre. När trender för dödstal och insjuknandetal divergerar på detta sätt, kan det bero på förbättrad behandling eller på förskjutning av de rapporterade insjuknandena i riktning mot lindrigare former, vilket i sin tur kan spegla både verkliga trender när det gäller olika bakomliggande orsaker till slaganfall och ökad diagnostik av lindrigare fall.

Vad är det sedan mer precist för sjukdomar som studerats i Göteborgsstudien? I pressmeddelandet sägs att det handlar om ”den variant av stroke som orsakades av blodpropp under åren 1987–2010 i Sverige”, och att det i gruppen 18–44 år skett en ökning med omkring 1,5 procent per år. I Socialstyrelsens statistikdatabaser¹ finns numera data om insjuknande i slaganfall totalt – vilka, på samma sätt som uppgifterna i hjärtinfarktregistret, bygger på en samkörning av uppgifter om personer som sjukhusvårdats eller avlidit av slaganfall enligt patient- eller dödsorsaksregistret (Socialstyrelsen). Här definieras slaganfall av ICD10-koderna I61 (hjärnblödning), I63 (hjärninfarkt) och I64 (slaganfall utan specificerad orsak). Om vi tittar på åldersstandardiserade insjuknandetal i åldrarna 20–49 år (vilket är det närmaste man kommer indelningen 18–44 år, som alltså användes i Göteborgsstudien), har de inte förändrats signifikant, utan legat rätt konstant på 25 / 10⁵ bland kvinnor och 35 / 10⁵ bland män från 1987 till 2011.

Tillsammans med resultaten från Göteborgsstudien implicerar detta rimligen att blödningar i hjärnan minskat till förmån för infarkter bland yngre. Teoretiskt skulle det kunna vara så att det skett en ökning av snittet mellan diagnoserna, d.v.s. fler yngre med både blödningar och infarkter och färre med enbart blödningar. Beroende på hur Göteborgsstudiens metodologi ser ut kunde man även tänka sig en ökning av hjärninfarkter på bekostnad av ospecificerade slaganfall (genom bättre diagnostik), men ospecificerat slaganfall (I64) är ovanlig som slutenvårdsdiagnos bland personer yngre än 45 och har varit det åtminstone sedan slutet av 90-talet (Socialstyrelsen). Eftersom hjärninfarkter generellt ger mindre allvarliga skador än blödningar kan detta ses som en positiv utveckling, om det totala insjuknandet i slaganfall hålls konstant, vilket inte innebär att det inte är viktigt att titta närmare på orsakerna till den ökade frekvensen av infarkter i hjärnan före 45 års ålder. SVT:s inslag kan med andra ord sägas ge en missvisande bild av utvecklingen på två sätt, dels när det gäller förhållandet mellan insjuknade och dödlighet, dels när det gäller att ”stroke” som helhet skulle ha ökat bland yngre; rubriken i pressmeddelandet från Göteborg är missvisande på det andra av dessa sätt.

TILLÄGG 26 JULI: Anser nu att det finns en mer närliggande förklaring till diskrepansen mellan Göteborgsstudien och de data jag fått fram, vilket jag skrivit om i nytt inlägg, med referenser till den publicerade Göteborgsstudien. F.ö. innehåller SVT-inslaget fler tokigheter, som att det sägs att ökningen av det som studerats (förstagångsfall av hjärninfarkter bland 18–44-åringar) motsvarar ca 300 fler fall per år (det är snarare det totala antalet fall årligen i åldersgruppen).

Referenser

Jerkbrant, Catharina. 2013. “Risken för stroke ökar bland yngre.” Göteborgs universitet (23 juli). http://www.sahlgrenska.gu.se/aktuellt/nyheter/Nyheter+Detalj/risken-for-stroke-okar-bland-yngre.cid1177625.

Pejryd, Nils. 2013. “Fler yngre drabbas av stroke.” SVT (23 juli). http://www.svt.se/nyheter/vetenskap/fler-yngre-drabbas-av-stroke-1.

Socialstyrelsen. “Statistikdatabas för stroke.” http://www.socialstyrelsen.se/statistik/statistikdatabas/stroke.

———. “Statistikdatabas för diagnoser i sluten vård.” http://www.socialstyrelsen.se/statistik/statistikdatabas/diagnoserislutenvard.

---

1. Kräver fortfarande insticks-Java, som används på relativt få webbsidor numera och blivit ökänt för upprepade säkerhetsproblem, vilket innebär att många vill slippa det. Själv använder jag kombinationen VirtualBox-gäst som kör systemet OpenBSD med IcedTea-Web som insticksprogram i Firefox.↩