Välja rätt indelning

Jag har skrivit här tidigare, t.ex. den 28 juli 2008, om den förvirring som kan uppstå kring uttryck som ”den vanligaste dödsorsaken”, av det skälet att det finns många olika listor att rangordna dödsorsakerna. Antalet teoretiskt möjliga listor motsvarar det s.k. Belltalet B_n [1], d.v.s. antalet ekvivalensrelationer på mängden av de koder i dödsorsaksklassifikationen som kan användas som underliggande dödsorsak, där n är antalet koder. Då den nuvarande klassifikationen ICD-10 innehåller tusentals koder är det inget litet tal. De allra flesta av dessa möjliga indelningar är förstås helt meningslösa ur mänskligt perspektiv, men icke desto mindre bör man undvika att resonera som om det bara fanns en i alla sammanhang rimlig indelning. De problem med detta jag tagit upp tidigare handlar om att man riskerar att tillskriva folk (felaktiga) trosföreställningar som de inte har. Här tänkte jag dock ta upp ett problem som mer handlar om de specifika indelningar som ofta används i rapporteringen i t.ex. media.

Nu har Socialstyrelsens rapport över dödsorsakerna i Sverige 2011 släppts, och som vanligt rapporteras att ”hjärt- och kärlsjukdomar” är den vanligaste dödsorsaken och tumörer den näst vanligaste [2]. Denna rapportering bygger på kapitelindelningen i ICD-10. När statistiken hela tiden presenteras på bas av denna bidrar det säkert till att upprätthålla en föreställning om att de aktuella sjukdomsgrupperna avgränsar ”naturliga sorter”, vars medlemmar bestäms av gemensamma faktorer. Jag undrar om inte detta tenderar att gå till överdrift och leda till att allmänhet och folk som debatterar eller på olika sätt ansvarar för folkhälsofrågor tenderar att bli blinda för den heterogenitet som finns inom grupperna. När det gäller tumörerna nämns det i en rapport från Socialstyrelsen från 2009 som exempel på en utbredd felaktig föreställning att forskarna söker ”lösa cancerns gåta” – problemet med detta är att begreppet cancer ”omfattar ett par hundra sjukdomar som sinsemellan kan vara mycket olika när det gäller uppkomst, behandling och prognos” [3]. Det föreligger också, som jag t.ex. visade på här den 6 november förra året, en betydande heterogenitet när det gäller trender för insjuknande i olika cancerformer i Sverige under de senaste decennierna.

När det gäller ”hjärt- och kärlsjukdomar” är situationen parallell. Jag har noterat en tendens att i populära framställningar och hälsodebatt glida mellan begreppen: hjärtattack, kranskärlssjukdom, hjärtsjukdom, hjärt-kärlsjukdom, som om distinktionen var oviktig. Själv föredrar jag att använda den officiella benämningen i ICD-10 för den översta nivån, alltså sjukdom i cirkulationsorganen, just för att minska risken för sammanblandning med någon av undergrupperna. Även cirkulationskapitlet innehåller många sjukdomar med till stor del olikartade uppkomstmekanismer (även om flera av dem kan sägas dela vissa riskfaktorer), och befolkningstrenderna för olika undergrupper i kapitlet kan divergera, i minst lika hög utsträckning som för tumörsjukdomarna.

Jag har skrivit om några exempel på detta här tidigare. Den synbara ökningen av kranskärlssjukdom i USA under framför allt första halvan av 1900-talet åtföljdes inte, som jag visade på här den 5 juli, av några allmänt ökade åldersspecifika dödstal i de diagnoser som kan hänföras till sjukdomar i cirkulationsorganen. Samma fenomen kan ses för England och Wales under motsvarande tidsperiod (utifrån data tillgängliga via brittiska ONS). Möjligen kan just den snabba ökningen av kranskärlssjukdom (i förening med minskningen av övriga hjärtsjukdomar) i västvärlden fram till 1960-talet vid denna tid ha lett till föreställningen att de allra flesta samtida dödsfall inom kapitlet för cirkulationsorgan i allt väsentligt hade likartad orsaksbakgrund, speciellt då slaganfall före ICD-8, som infördes internationellt i slutet av 1960-talet, inte ingick i kapitlet. Det stämmer i alla fall med att NE:s ordbok anger 1965 som tidigaste kända förekomst av själva uttrycket ”hjärt-kärlsjukdom”. Men den kraftiga minskningen av dödstal i akuta hjärtinfarkter (den sjukdomsyttring som var utmärkande för ”kranskärlsepidemin”) i t.ex. Sverige under de senaste decennierna har inte åtföljts av någon proportionerlig minskning av andra hjärtdiagnoser, som jag visade här den 2 december förra året. Den 25 mars i år visade jag på att olika länder dödstal i cirkulationsdiagnoser i medelåldern inte med speciellt god precision förutsäger vilka länder som har högre dödstal i hög ålder.

Vi kan jämföra sjukdomar i cirkulationsorganen med sjukdomar i andningsorganen, ett annat anatomiskt baserat ICD-kapitel. Ett skäl till att det senare sällan diskuteras som ett enhetligt folkhälsoproblem är sannolikt att t.ex. emfysem, lunginflammation och influensa är alltför olika sinsemellan, när det gäller t.ex. bakomliggande uppkomstmekanismer, för att det skall vara meningsfullt. Samtidigt kan man visa på gemensamma riskfaktorer för insjuknande eller dödlighet i alla tre tillstånden, som åldrande och tobaksrökning (för evidens för samband mellan rökning och influensa, se [4] med referenser). Bör kategorin av sjukdomar i cirkulationsorganen ses som mer enhetlig i folkhälsosammanhang?

[1] Bell number, Wikipedia-artikel, http://en.wikipedia.org/wiki/Bell_number

[2] Flest avlider i hjärt-kärlsjukdomar, SVT/TT 2012-07-26, http://www.svt.se/nyheter/sverige/flest-avlider-i-hjart-karlsjukdomar

[3] Cancer i siffror 2009, Socialstyrelsen 2009, http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2009/2009-126-127

[4] Kark, J.D. och Leibush, M., Smoking and epidemic influenza-like illness in female military recruits: a brief survey, Am J Public Health. 1981,http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7212144

Dragen vid näsan

En av de senaste DN-rubrikerna om koppling mellan företeelser i vardagslivet och hälsa lyder: ”Ju fler barn desto mindre sjuk [1]” Denna gång handlar det inte om en rent epidemiologisk studie utan om en rapport från tre försök i USA, där försökspersoner fått olika luftvägsvirus droppade i näsan varefter man tittat på hur stor andel som blivit förkylda [2]. Det har visat sig att personer som har barn utvecklar förkylning i mindre omfattning än personer utan barn. I DN-artikeln sägs att det handlar om ”48 procent mindre risk” för hela gruppen av personer med barn, jämfört med folk utan barn, och att risken är ”27 procent mindre” för folk med barn som flyttat hemifrån, men det faktiska utfallsmåttet i rapporten är oddskvoter snarare än relativa risker, och det är själva de aktuella oddskvoterna, inte differensen mellan 1 och oddskvoterna, som är 0,48 och 0,27 (d.v.s. en större riskminskning för personer med barn som flyttat hemifrån).

Det sägs i DN att ”det visat sig att småbarnsföräldrar har större chans att undvika att bli sjuka när förkylningar och influensor går”. Just för att den aktuella rapporten inte bygger på epidemiologisk studier, utan på försök där man tittat på vad som händer om folk utsätts för en konstant smittdos, kan den dock inte visa det – det kan tvärtom vara så, och ter sig dessutom rimligt, att föräldrar utsätts för mer smitta från sina barn när luftvägsinfektioner sprids i samhället, och därför kan löpa ökad risk att bli sjuka. En närliggande hypotes är att föräldrar blir mindre sjuka vid konstant smittdos just därför att de utsatts för mer smitta tidigare och har bättre immunitet. De nämnda oddskvoterna har dock räknats fram i en modell där man justerat för antikroppar i serum mot de virustyper som användes i försöken, och forskarna har dragit slutsatsen att de observerade riskminskningarna är oberoende av detta.

Annars kunde en sådan immunitetshypotes passa in på flera av observationerna i rapporten, som en tendens till starkare skydd bland personer med flera barn och bland personer med utflugna barn, som hunnit genomleva hela barnens uppväxt (även om det inte framgår om dessa skillnader mellan olika grupper var statistiskt signifikanta), men att det inte sågs någon skyddande effekt bland föräldrar under 25 år, som kanske inte hunnit utsättas för så mycket smitta. Ett problem kunde vara att sättet att avgöra tidigare immunitet genom att mäta antikroppsnivåer i serum är otillräckligt. Det adaptiva immunförsvaret mot luftvägsvirus innehåller fler komponenter, som antikroppar i luftvägarnas slemhinnor (IgA) och T-celler.

Forskarna diskuterar just detta kort, och säger att det inte finns någon stark evidens för att dessa faktorer skulle ge en bättre förutsägelse av immuniteten. Men man kunde hänvisa att de ger ett bättre korsskydd mot t.ex. olika influensavirus, som jag skrev om här den 5 november 2009, och därför skulle kunna vara mer känsliga för föräldrarnas exponering för virus som liknar de som ingick i försöken. I varje fall kanske en hypotes om tidigare immunitet är rimligare än det som tas upp i DN-artikeln, att föräldraskap skulle förbättra motståndskraften genom glädje och reducerad stress, med tanke att man i [2] hänvisar till andra studier, som visar på lägre livstillfredsställelse och högre nivåer av ängslan, depression och ilska bland personer med barn.

Den definition av sjukdom som användes i [2] gick ut på att personerna skulle överskrida vissa tröskelvärden för två mått på symptom på snuva, slemavsöndring och tid för mucociliary nasal clearance, i förening med infektion, som fastställdes genom isolering av virus från näsan eller ökning av specifika antikroppar – och det var just uppfyllande av symptomkriterierna, inte sannolikheten för infektion, som skiljde sig mellan föräldrar och icke-föräldrar. Snuvsymptomen vid förkylning beror till stor del på immunförsvarets reaktioner på virus, och vid denna typ av försök ger man, inte minst av etiska skäl, virus som normalt inte ger upphov till så kraftig sjukdom (i alla fall inte när de ges i den dos och på det sätt som sker i försöken – för diskussion av saker som kan skilja försök med influensavirus från realistiska exponeringsförhållanden, se [3]). Ett sätt att tolka resultaten skulle kunna vara att personer med barn – kanske på grund av stress – tenderar att ha försvagade immunologiska reaktioner, som ger upphov till mindre sjukdomssymptom vid relativt harmlös virusexponering, men samtidigt skulle kunna ge upphov till värre infektioner under mer realistiska exponeringsförhållanden. Åtminstone tre studier av västerländska populationer från de senaste fem åren har visat på barn i hushållet eller kontakt med barn som riskfaktorer för samhällsförvärvad lunginflammation bland vuxna [4–6].

[1] Johansson, L., Ju fler barn desto mindre sjuk, DN 2012-07-14, http://www.dn.se/nyheter/varlden/ju-fler-barn-desto-mindre-sjuk

[2] Sneed, R.S. m.fl., Parenthood and host resistance to the common cold, Psychosom Med. 2012, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22773866

[3] Carrat, F. m.fl., Time lines of infection and disease in human influenza: a review of volunteer challenge studies, Am J Epidemiol. 2008, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18230677

[4] Schnoor, M. m.fl., Risk factors for community-acquired pneumonia in German adults: the impact of children in the household, Epidemiol Infect. 2007, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17291378

[5] Teepe, J. m.fl., Determinants of community-acquired pneumonia in children and young adults in primary care, Eur Respir J. 2010, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20436174

[6] Almirall, J. m.fl., New evidence of risk factors for community-acquired pneumonia: a population-based study, Eur Respir J. 2008, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18216057

Inte heller i England

I förra inlägget skrev jag om hur den manliga överdödligheten i diagnoser specifika för kranskärlssjukdom inte tycks ha ökat dramatiskt i USA under årtiondena fram till 1950. Jag kontrasterade detta mot de resultat en forskargrupp från Bristol kommit fram till när det gäller utvecklingen i England och Wales under motsvarande period [1]. De har utifrån sin analys kommit fram till att den manliga överdödligheten i kranskärlssjukdom ökade kraftigt under perioden, och att det rimligen måste bero på förändringar i miljöfaktorer – det skulle kunna vara förändringar i miljöfaktorer specifika för könen, t.ex. ökad rökning bland män, eller det skulle kunna vara så att kvinnor och män reagerat olika på samma förändringar i exponeringen av vissa miljöfaktorer.

När det gäller tänkbara förklaringar av den senare typen har de påvisat en stark korrelation mellan andelen energi från fett och manlig överdödlighet i kranskärlssjukdom, både över tid i England och Wales och internationellt i 1990-talets värld, och de diskuterar bl.a. hypotesen att kvinnor skulle få en mer gynnsam förändring av fördelningen av blodfetter än män vid en ökning av andelen mättat fett i kosten. En annan hypotes av denna typ kunde vara att män utvecklar mer bukfetma än kvinnor vid samma grad av övernäring (jag skrev här den 26 mars 2011 om en svensk studie som skulle kunna ge stöd för detta). Jag uttryckte emellertid misstanken att tidstrenderna i England och Wales till stor del var konstlade och berodde på att deras definitioner av kranskärlssjukdom under studieperiodens första årtionden var för ospecifika.

Nu tittade jag specifikt på de data de engelska forskarna använt för England och Wales. Jag studerade närmare den första åren i den studerade perioden, på 1920-talet, när den manliga överdödligheten i kranskärlssjukdom, enligt deras definition, var som lägst. Om vi tittar på den definition av kranskärlssjukdom som användes för denna period (beskrivs i ett webbsupplement till [1]), innehåller den följande fyra koder från den då använda klassifikationen ICD-3.

Kod	Beskrivning
89	Angina pectoris (kärlkramp)
90(5)	Fetthjärta
90(7)	Andra (i relation till övriga koder i ICD-3)/ospecificerade sjukdomar i hjärtmuskeln.
91b(2)	Arterioskleros utan nämnd kärlsjukdom i hjärnan.

Av de listade koderna är det bara 89 som kan sägas vara riktigt specifik för kranskärlssjukdom. 90(5) och speciellt 90(7) kan innefatta en rad olika andra sjukdomstillstånd, t.ex. inflammationer i hjärtmuskeln. Koden 91b(2) är kanske inte fullt specifik för kranskärlssjukdom, men den beskriver ändå den typ av sjukdomsprocess som är involverad i de flesta fall av kranskärlssjukdom och kunde kanske då förväntas visa en stark samvariation med denna när det gäller befolkningstrender. Diagrammet nedan visar åldersspecifik manlig överdödlighet perioden 1921–23 för de fyra koderna individuellt och för summan av dem i åldrarna över 30 år. Vi ser att för koderna 89 och 91b(2) hade engelsmän redan i början av 20-talet ca 3–5 gånger så höga dödstal som engelska kvinnor i åldersgrupperna under 65 år och 2–3 gånger så höga dödstal mellan 65 och 80 år. Det är siffror som ligger nära de som setts under efterkrigstiden, baserade på mer precisa definitioner av kranskärlssjukdom. För de både ospecifika koderna 90(5) och 90(7) hade emellertid män och kvinnor ungefär samma dödstal i alla åldersgrupper. Men de var så pass vanliga som rapporterade dödsorsaker, i förhållande till de båda andra koderna, att den manliga överdödligheten för summan av alla fyra koderna, som är det forskarna redovisat i [1], inte i någon åldersgrupp blir högre än ca 2/3.

Utifrån mina resonemang i förra inlägget kan man säga att dessa observationer tyder på att det inte heller för England och Wales gäller att speciellt mycket av den manliga överdödligheten i kranskärlssjukdom förklaras av miljöfaktorer som förändrats efter 1920-talet. Däremot har denna manliga sårbarhet under en stor del av 1900-talet utan tvivel fått ökad betydelse för könsskillnader i total dödlighet, genom att kranskärlssjukdom blivit en vanligare dödsorsak. Ett argument i [1] mot att konstlade trender skulle förklara den ökade manliga överdödligheten i kranskärlssjukdom, är att det inte går att se några kompenserande ökningar av de kvinnliga dödstalen i andra sjukdomar i cirkulationsorganen, men det kan bero på att dödstalen i både de hjärtproblem som täckts av de ospecifika diagnoserna, som över tid kommit att exkluderas från definitionen av kranskärlssjukdom, och i övriga icke kranskärlsrelaterade cirkulationsdiagnoser varit på allmänt nedgående under perioden (kanske till följd av bättre hygien, bättre tidiga uppväxtvillkor i yngre födelsekohorter, antibiotika etc.). Att kvinnornas dödstal i kranskärlssjukdom, trots den klart bristande specificiteten i forskarnas definition, fram till 30-talet såg ut att öka i ungefär samma takt som männens kan bero på att dödstalen i ospecifika diagnoser som 90(7) fick ett tillskott från andra (kanske ännu mer ospecifika) diagnoser som inte räknats in i deras definition (dödstalen i 90(9), ospecificerad hjärtsjukdom, minskade t.ex. under 20-talet).

Om vi ser till de positiva samband mellan fettkonsumtion och manlig överdödlighet på internationell nivå forskarna konstaterade i den moderna världen, kan man påpeka att de länder som har låg fettkonsumtion ofta är relativt fattiga länder, med hög rapporterad kranskärlsdödlighet bland både kvinnor och män, som jag visat på i t.ex. inlägget här från nyårsdagen. Även om vi har formellt precisa definitioner av kranskärlssjukdom, kanske diagnosen i många av dessa länder i praktiken inte är så specifik, utan ofta används för att rapportera hjärtsjukdom av annan orsak, t.ex. infektioner i hjärtmuskeln.

Diagrammet (klicka för förstoring) visar kvoten för genomsnittliga dödstal i England och Wales 1921–23 mellan män och kvinnor i olika åldrar, för de koder som ingår i definitionen av kranskärlssjukdom i [1] för dessa år (se texten för beskrivning). Rådata tillgängliga via Office for National Statistics.

[1] Lawlor, D.A., Ebrahim, S. och Davey Smith, G.D., Sex matters: secular and geographical trends in sex differences in coronary heart disease mortality, BMJ 2001, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11546699

Inte specifik nog

I förra inlägget visade jag på hur cirkulationsdödligheten i USA utvecklades från 1920 till 1950 – bl.a. ökade den bland medelålders män, samtidigt som den minskade bland kvinnor i de flesta åldersgrupper. Jag skrev här den 21 mars 2010 om en rapport av en engelsk forskargrupp, med Debbie Lawlor som första namn, från 2001, som, i linje med detta, visade på hur den manliga överdödligheten i kranskärlssjukdom i England och Wales ökade under motsvarande tidsperiod, och de drog slutsatsen att förändringar av könsskillnader i åldersspecifik kranskärlsdödlighet påverkats av miljöfaktorer. Jag diskuterade emellertid idén att förändringar i manlig överdödlighet kanske inte så mycket berott på ökad överrisk för någon specifik sjukdom bland män som på förändringar i sjukdomspanomarat, så att sjukdomar med hög manlig överdödlighet fått större betydelse relativt andra dödsorsaker.

I förra inlägget använde jag en definition som förmodligen var i hög grad sensitiv (d.v.s. fångar de flesta fallen) men inte i så i hög grad specifik (d.v.s. även annat tenderar att fångas) med avseende på kranskärlssjukdom, då den inkluderade alla diagnoser kopplade till hjärtat samt kärlen i hjärnan och andra delar av kroppen. Lawlors definition av kranskärlssjukdom (som uppges vara hämtad från en annan publikation, som beskriver hälsoutvecklingen i Storbritannien 1841–1994) är inte riktigt lika vid, men den inkluderar, för de versioner av klassifikationen ICD som användes i USA och Storbritannien före 1950, en rad tillstånd som inte är definierade som kranskärlsrelaterade, som inflammationer och ospecifika sjukdomar i hjärtmuskeln.

Om man vill studera utvecklingen av den samlade bördan för en sjukdom över tid, bör man kanske inte till varje pris använda sjukdomsdefinitioner som är så specifika som möjligt, eftersom det lätt ger upphov till konstlade trender, om benägenheten att rapportera den aktuella sjukdomen förändrats. Är man däremot intresserad av förändringar i den relativa sjukdomsbördan mellan olika grupper i befolkningen kanske man bör lägga större vikt vid att upprätthålla en hög specificitet; annars kan det uppstå konstlade trender till följd av utvecklingen av andra sjukdomar, speciellt om man övergår till att använda en mer specifik definition från en viss tidpunkt. Det är först från ICD-6/7, som infördes i England och Wales 1950, som de definitioner som används i Lawlors rapport är någorlunda specifika, och diagrammen i Lawlors rapport visar också på en kraftig ökning av den åldersspecifika manliga överdödligheten detta år. Märkligt nog kommenteras inte detta, trots att det ger uppenbart intryck av en konstlad trend, och jag uttryckte i inlägget 2010 misstankar kring detta.

Jag gjorde nu en jämförelse av den manliga överdödligheten i kranskärlssjukdom i USA 1950, definierat enligt gruppen ”arteriosklerotisk och degernativ hjärtsjukdom” (rubriken A081 i den kondenserade lista som finns hos WHO; överensstämmer med Lawlors definition för denna period, bortsett från att den utesluter generell arterioskleros och innefattar kronisk endokardit, en relativt ovanlig dödsorsak), som detta år tillskrevs 25 procent av dödsfallen bland kvinnor och 30 procent av dödsfallen av män i USA, med de mest kranskärlsspecifika definitioner jag kunde fastställa utifrån rapporterna för 1935 och 1920. Troligen har dessa definitioner inte så hög sensitivitet: för 1920 (ICD-2) fanns bara ”angina pectoris” (kärlkramp), som tillskrevs 0,5/0,8 procent av dödligheten bland kvinnor/män, och för 1935 (ICD-4) fanns två poster som inkluderade angina pectoris och andra kranskärlssjukdomar och tillskrevs 3/5 procent av dödsfallen bland kvinnor/män.

Diagrammet nedan visar trenderna, dels för dessa dödsorsaker, dels för cirkulationssjukdom enligt den vida definition som användes i förra inlägget. För den senare gruppen (som stod för 28/27, 39/38 och 54/53 procent av den kvinnliga/manliga dödligheten 1920, 1935 och 1950) var könsskillnaderna i dödstal bland vuxna mycket små 1920 – det fanns till och med en viss kvinnlig överdödlighet före 55 års ålder; 1935 hade det dock uppstått en viss manlig överdödlighet efter 35 års ålder, och 1950 hade män nästan dubbelt så höga dödstal i åldersgrupperna mellan 45 och 65 år. Om vi däremot tittar på de mer kranskärlsspecifika grupperna ser vi att män mellan 45 och 65 år redan 1920 hade mer än dubbelt så höga dödstal som kvinnor i kärlkramp. När det gäller kurvorna för 1935 och 1950 ser vi i en slående överlappning i åldersgrupperna mellan 15 och 75 år. Efter 75 års ålder verkar det till och med som den manliga överdödligheten var högre 1935 än 1950; det kan dock bero på att definitionen för 1950 inkluderar en del mer ospecifika degenerativa förändringar, som är vanliga vid hög ålder. Om vi tittar på kvoterna för övriga cirkulationsdiagnoser hade det inte heller 1950 uppstått någon markant manlig överdödlighet.

Det verkar alltså tveksamt att det skulle ha skett någon verklig ökning av den relativa överdödligheten i kranskärlssjukdom bland män i USA under årtiondena fram till 1950. Möjligen skedde en viss ökning fram till 1935, som kanske kan vara relaterad till ökad cigarettrökning, som jag tog upp i förra inlägget. Den definition som användes för 1920 täckte dock som sagt en mycket en liten andel av dödligheten. Den ökade manliga överdödligheten i cirkulationssjukdomar generellt är också sannolikt relaterad till att kranskärlssjukdom blivit vanligare och att andra sjukdomar i denna grupp, som drabbat könen mer lika, t.ex. reumatiska hjärtfel, hjärtmuskelinflammationer relaterade till akuta infektioner och hjärnblödningar, blivit mindre vanliga.

Diagrammet (klicka för förstoring) visar kvoten för dödstal i cirkulationsorgan, inklusive slaganfall och kronisk njursjukdom (ICD-2: 47, 64, 65, 77–85, 120; ICD-4: 56, 82a–c, 90–103, 131; ICD-6/7: 330–334, 400–468, 591–594), kranskärlsspecifika diagnoser (ICD-2: 80; ICD-4: 94; ICD-6/7: 420–422) mellan män och kvinnor i olika åldrar i USA 1920 (för detta års registreringsstater), 1935 och 1950 och cirkulationsorgan utom kranskärlsspecifika diagnoser 1950. Rådata för 1950 tillgängliga via WHO; data för 1935 och 1920 tillgängliga via CDC (data för antal döda från rapportserien Mortality statistics för respektive år; data för folkmängden från Vital statistics rates in the United States 1900–1940).

Litet data från källaren

När den moderna epidemiologiska forskningen om kranskärlssjukdom inleddes på 50-talet var en utgångspunkt att det skett en alarmerande ökning av dödstalen i denna sjukdom i västvärlden och speciellt USA under decennierna fram till 1950. Det är emellertid inte självklart att en sådan ökning över tid skall tolkas som att miljöfaktorer som bidrar till sjukdomen faktiskt försämrats. Även om det skett en ökning av åldersjusterade dödstal, som alltså inte bara kan förklaras av förändrad åldersstruktur i befolkningen, kan det vara så att ändrad rapportering gett upphov till konstlade trender. Det kan även vara så att andelen personer med dålig hälsa, som kan löpa ökad risk att drabba av t.ex. kranskärlssjukdom, ökat vid en viss ålder till följd av förbättrad överlevnad i lägre åldersgrupper.

USA har – jämfört med de flesta andra länder – haft relativt bra statistik för orsaksspecifik dödlighet under större delen av 1900-talet. Ända sedan 1900 har man använt olika versioner av den internationella klassifikationen ICD, som t.ex. Sverige införde först 1951, och andelen dödsfall som tillskrivits ospecifika orsaker, som ”ålder”, har varit låg ända sedan 1900-talets första decennier. En nackdel är dock att statistiken under de första decennierna endast täckte ett litet antal delstater och städer. Statistik före 1950 finns inte heller tillgänglig elektroniskt via WHO. Hos amerikanska CDC finns dock skannade rapporter tillgängliga ända tillbaka till 1900.

Diagrammet nedan visar ålders- och könsspecifika dödstal (d.v.s. antalet döda i förhållande till folkmängden) i sjukdomar i cirkulationsorgan i USA 1935 och 1920 i förhållande till dödstalen 1950. För 1920 ingår 35 stater, och den mesta av befolkningen i USA, och för 1935 ingår alla stater utom Alaska och Hawaii, som inte blev delstater förrän 1959. Genom att titta på trender för samtliga sjukdomar i cirkulationsorgan har jag sökt minimera inflytandet av konstlade trender, som att dödsfall som tillskrivs kranskärlssjukdom vid ett tidigare tillfälle hade tillskrivits t.ex. ospecifika hjärtsjukdomar eller slaganfall. Jag har använt en vid definition av sjukdom i cirkulationsorgan, som även inkluderar kronisk njursjukdom, då många dödsfall relaterade till kärlsjukdom i njurarna, som 1950-talet och framåt hänförts till samma ICD-kapitel som hjärtsjukdomarna, tidigare fördes till kapitlet för njursjukdomar.

Den totala cirkulationsdödligheten ökade alltså något bland män i åldersgrupperna mellan 35 och 65 år från 1920 till 1950 och bland män mellan 45 och 65 år även från 1935 till 1950; i åldersgruppen 45–54 år skedde en ökning med drygt 40 procent från 1920 till 1950. Bland män över 65 år var förändringarna mycket små; bland män i åldersgrupperna under 35 år och kvinnor under 75 år minskade dödstalen generellt både från 1920 till 1935 och från 1935 till 1950. Detta specifika mönster med en ökning begränsad till vissa åldersgrupper kan tyda på att det trots allt rörde sig om en reell ökning av vissa ogynnsamma miljöfaktorer. Konstlade trender p.g.a. förändrad rapportering kunde förväntas ge upphov till en mer generell ökning bland medelålders och äldre kvinnor och män (däremot är det som sagt möjligt att de spelat roll för utvecklingen av olika undergrupper av sjukdomar i cirkulationsorganen, som minskning av slaganfall och ökning av hjärtsjukdom). Selektiv överlevnad kunde också väntas ge upphov till en ökning bland båda könen som varit starkast bland äldre, även om man inte kan utesluta att det finns specifika sådana trender i vissa födelsekohorter bland män. I mitt inlägg här den 26 mars 2011 nämnde jag olika teorier om vad som kan förklara divergerande trender bland könen. Cigarettrökning är en faktor som kan ha spelat in när det gäller USA: det har länge varit vanligast bland män, och cigarettförsäljningen per capita bland amerikaner över 18 år ökade från 54 cigaretter 1900 till 665 cigaretter 1920, 1564 cigaretter 1935 och 3552 cigaretter 1950 [1].

Diagrammet (klicka för förstoring) visar kvoten för dödstal i cirkulationsorgan, inklusive slaganfall och kronisk njursjukdom, (ICD-2: 47, 64, 65, 77–85, 120; ICD-4: 56, 82a–c, 90–103, 131; ICD-7: 330–334, 400–468, 591–594), bland män och kvinnor i olika åldrar i USA 1935 och (för 1920 års registreringsstater) 1920 i förhållande till 1950. Rådata för 1950 tillgängliga via WHO; data för 1935 och 1920 tillgängliga via CDC (data för antal döda från rapportserien Mortality statistics för respektive år; data för folkmängden från Vital statistics rates in the United States 1900–1940).

[1] Giovino, G.A. m.fl., Surveillance for selected tobacco-use behaviors – United States 1900–1994, MMWR 1994, http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00033881.htm

Matnyttig rapport?

Nyligen har det publicerats en studie som visar på trender för konsumtion av olika födoämnen, BMI och kolesterolnivåer hos befolkningarna i Norr- och Västerbotten från 1986 til 2010 [1]. Den har väckt viss uppmärksamhet i internationella nyhetsmedia [2], och resultaten har ibland även omtalats i svenska media innan de officiellt publiceras, vilket hänger samman med att forskarna framhåller att både BMI, kolesterolnivåer, totalt fettintag och fettintag från olika animaliska källor ökat de senaste åren. De ökade kolesterolnivåerna har (även om forskarna i rapporten är relativt försiktiga i sina formuleringar) satts i samband med den ökade konsumtionen av mättat fett från animaliska källor och väckt farhågor om att trenden med minskande dödstal och sjuklighetstal i kranskärlssjukdom de senaste decennierna, som satts i samband med minskade kolesterolnivåer, kan komma att brytas inom en snar framtid.

I vilken mån ger studien fog för sådana farhågor? Det som framgår av diagrammen i rapporten är att nivåerna av totalkolesterol i serum (tK) sjönk som mest under perioden 1986–91, från nära 6,5 till ca 5,5 mmol/l, för att därefter stiga något under några år, sjunka igen till en bottennivå på ca 5,0 mmol/l kring 2002 och plana ut, för att åter stiga med några tiondels mmol/l 2008–10 (de ligger alltså ännu en bra bit under nivåerna på 80-talet). Den totala energiandelen fett i kosten sjönk med några få procentenheter perioden 1986–91, för att därefter ligga relativt konstant till ca 2004, varefter den åter började stiga, och 2010 låg den något över 1986 års nivåer.

Inga data när det gäller trender för samlat intag av t.ex. animaliska/vegetabiliska fetter redovisas i studien; inte heller trender för mättade/omättade fetter redovisas direkt, men det påpekas att det fanns en stark korrelation mellan intag av totalt och mättat fett, som var konstant från år till år, och att trenderna följts åt. Dock visas intag av vissa födoämnen som är viktiga fettkällor (olika typer av matfetter och mjölkprodukter, men inte köttprodukter). Under perioden 1986–91 sågs en minskning av smör, matfettsblandningar med smör, margarin i matlagningen (bland män) och fetare mjölk. Lättmargarin ökade, liksom olja i matlagningen (vilket tydligen var obefintligt 1986). Vi kan jämföra med siffrorna i mitt inlägg här den 1 februari, med anledning av DN-artikel om livsmedelstrender. Där visas, för Sverige som helhet, en minskad tillgång på fett från mjölkprodukter under dessa år, vilket stämmer med data för norra Sverige ovan, men samtidigt en ökad tillgång till fett från andra animaliska produkter (och en obetydlig förändring av totalt animaliskt fett). I vilken mån det sista också gäller för populationen i Norr- och Västerbotten under denna period kan inte utläsas av studien.

Under perioden 1994–2002, då tK sjönk ytterligare, förblev alltså den totala energiandelen från fett oförändrad. Intaget av feta mjölkprodukter verkade inte heller förändras mycket. Däremot ökade mängden olja i matlagningen, samtidigt som margarin minskade. Transfetter i svenska margariner bör också ha försvunnit under 90-talet. För Sverige som helhet förändrades inte heller den totala fettillgången, eller balansen mellan animaliskt och vegetabiliskt fett, under denna period. Energiandelen från animaliska icke-mjölkfetter kan inte heller (givet att rapporterade data är tillförlitliga) ha minskat i de nordsvenska populationerna under denna period, om det inte samtidigt skett kraftiga ökningar av vegetabiliska fettkällor utom olja och margarin. Från 2003 och framåt har mängden olja förblivit oförändrad, och konsumtionen av de flesta andra fettkällor som redovisas, utom margarin och konsumtionsmjölk, har ökat. Andelen personer som rapporterar kolesterolsänkande läkemedel har ökat under studieperioden men var 2010 fortfarande lägre än 7 procent (studien inkluderade personer upp till 65 år). Forskarna konstaterade också att exkludering av dessa personer inte hade några betydande effekter på trenderna när det gäller tK.

Utifrån det som sagts ovan är det tydligt att andra faktorer än minskad konsumtion av fett, eller mättat fett från animaliska produkter, och ökad konsumtion av läkemedel haft betydelse för tK-minskningarna under perioden 1986–2002. Byte av hårda margariner mot vegetabiliska fettkällor av bättre kvalitet kan vara en faktor; ökning av vissa spårämnen kan vara en annan faktor, som inte är möjlig att bedöma utifrån den aktuella rapporten. I inlägget här den 14 december förra året diskuterade jag också hur faktorer som inte är relaterade till nutida kostmönster kan påverka kolesterolnivåer över tid. Det kan i detta sammanhang nämnas att analyser av samband mellan födoämnen och tK på individnivå (supplement 6 till [1]) visade korrelationer mellan t.ex. kokt potatis och tK, som var jämförbara med korrelationerna med mättat fett. Konsumtionen av potatis har också minskat sedan 1986, och kanske är den en markör för en mer traditionell livsstil, som av olika skäl, som kanske inte bara är relaterade till kosten, kan hänga samman med högre nivåer av tK.

Om de högre nivåerna av tK från 2003 beror på ökad tillförsel av mättat fett från animaliska källor och de högre nivåerna på 80-talet jämfört med senare i stor utsträckning berodde på andra faktorer, är det inte säkert att man kan utgå från att effekterna på kranskärlssjukdom är likartade. I 1 februari-inlägget visade jag också på att det i den moderna världen inte tycks finnas något samband mellan förändringar i energiandel animaliskt fett och kranskärlsdödlighet över en 15-årsperiod (fast det är förstås inte självklart att detta kan appliceras på norra Sverige). Kanske hade det varit till hjälp om det funnits tillgång till mer förfinade mätningar, som blivit vanliga på senare år, över t.ex. kvoten mellan tK och hdl-bundet kolesterol, eller kvoten mellan olika s.k. apolipoproteiner. I varje fall finns knappast, utifrån officiell statistik, stöd för att trenden med minskning av kranskärlssjukdom i Norr- och Västerbotten skulle ha mattats av från 2003 fram till 2010. Vi kan här inte vara säkra på tidsfördröjningseffekter, men en metaanalys från 1994 visade (till stor del baserat på försök med läkemedel) att maximal effekt av minskade kolesterolnivåer på kranskärlssjukdom uppnåddes efter ungefär fem år [3].

[1] Johansson, I. m.fl., Associations among 25-year trends in diet, cholesterol and BMI from 140 000 observations in men and women in Northern Sweden, Nutr J. 2011, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22686621

[2] Radowitz, J.W., Dieting craze blamed for cholesterol surge in Sweden, Independent 2012-06-14, http://www.independent.co.uk/life-style/health-and-families/health-news/dieting-craze-blamed-for-cholesterol-surge-in-sweden-7836468.html

[3] Law, M.R. m.fl.,By how much and how quickly does reduction in serum cholesterol concentration lower risk of ischaemic heart disease?, BMJ 1994, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8043072

Förhastad optimism?

I förra inlägget här skrev jag om vissa problem när det gäller att förutse framtida trender för livslängd. Jag visade på användning av födelsekohorttrender för dödstal i de grupper av åldersrelaterade sjukdomar (sjukdom i cirkulationsorgan och tumörer) som tillskrivs majoriteten av dödligheten bland medelålders och äldre, och jag skrev att sjunkande åldersspecifika dödstal i yngre kohorter kan vara en indikation på att dödstalen i dessa sjukdomar bland medelålders och äldre i Sverige inte kommer att öka under de närmaste decennierna, vilket skulle tala emot misstankar om sjunkande livslängd i den nära framtiden, p.g.a. ökad utsatthet inom yngre kohorter för faktorer som påverkar dessa sjukdomsgrupper, t.ex. fetma och skadliga ämnen i miljön.

En sak den utvecklingspessimistiskt orienterade kunde tänkas invända är att det finns en stor diversitet inom de nämnda sjukdomsgrupperna – de rymmer många olika tillstånd med delvis olika orsaksbakgrund, och de olika tillståndens fördelning som dödsorsaker kan variera kraftigt beroende på ålder, och en invändning mot att extrapolera kohorttrender för total dödlighet upp i åldrarna jag tog upp i förra inlägget skulle alltså återkomma i mindre skala. När det gäller sjukdomar i cirkulationsorganen kan det t.ex. vara så att de flesta dödsfall bland yngre vuxna är relaterade till en grupp (a) slaganfall orsakade av pulsåderbråck eller missbildningar, medfödda hjärtfel, kardiomyopatier eller myokarditer, samtidigt som en annan grupp (b) aterosklerotiska och hypertensiva sjukdomar dominerar bland äldre. Det vore då tänkbart att dödstalen i grupp (a) bland yngre minskat till följd av t.ex. bättre diagnostik och behandling, eller kanske ökat hörsammande av varningar för att idrotta med feber (se mitt inlägg här den 17 juli 2011), samtidigt som de yngre kohorterna ändå är mer utsatta för (b) jämfört med tidigare generationer, till följd av t.ex. sämre psykosociala förhållanden eller faktorer relaterade till fetma, och att den totala cirkulationsdödligheten i högre åldersgrupper ändå kommer att öka några decennier framöver.

Ett sätt att bedöma detta kan vara att också titta på utvecklingen av undergrupper bland sjukdomar i cirkulationsorganen som är starkare relaterade till aterosklerossjukdom än kategorin som helhet, t.ex. kranskärlssjukdom. I en studie från Nederländerna publicerad förra året visades att dödstalen i kranskärlssjukdom (liksom cirkulationssjukdom i stort och slaganfall) fortsatt att minska även bland yngre i åldersgruppen 35–44 år också under 2000-talet, i strid med vissa rapporter från USA och Storbritannien som refereras där (1).

Nedanstående diagram, konstruerade på samma sätt som diagrammen i förra inlägget, visar kohorttrender för denna sjukdomsgrupp i Sverige. För män ses i stort sett samma mönster som för cirkulationssjukdomar som helhet; först en periodeffekt som inträdde ca 1980 och innebar att dödstalen började minska i nästan alla åldersgrupper ungefär samtidigt och sedan fortsatt minskning i yngre kohorter för i stor sett alla åldersgrupper som kunnat studeras. För kvinnor är det svårare att se någon sjunkande trend i de yngsta åldersgrupperna (även om den yngsta inkluderade kohorten, kvinnor födda kring 1971, ligger lägre än äldre kohorter), men det tycks inte indikera någon allmänt ökad utsatthet i de yngre kohorterna, eftersom de har lägre dödstal litet högre upp i åldrarna, om vi t.ex. jämför kvinnor födda kring 1951 eller 1961 med kvinnor födda kring 1931. Det ser inte heller ut som bara någon periodeffekt, då 1931-kvinnorna hade lägre dödstal än äldre kohorter redan i de åldersgrupper där de befann sig på 1980-talet; dock är minskningarna före 1980 mindre tydliga för kranskärlssjukdom även för kvinnor, till skillnad från mönstret för cirkulationssjukdom i stort. Tillfälliga variationer p.g.a. lågt antal dödsfall kan spela in, även om jag använt femårsmedelvärden för att motverka detta.

Men de avvikande trenderna kan också indikera diversitet när det gäller orsaksbakgrunden även inom kranskärlsgruppen, och att de relativt få dödsfall som inträffar bland unga kvinnor har atypiska orsaksmekanismer (t.ex. genetiskt betingande ämnesomsättningsrubbningar eller autoimmuna sjukdomar), som inte förbättrats över tid på samma sätt som olika faktorer som ligger bakom dödsfall högre åldrar, vilket jag också var inne på i mitt inlägg här den 6 januari 2011, där jag visade på periodtrender för åldersspecifika dödstal i kranskärlssjukdom i Sverige. Man kan också jämföra med de observationer jag presenterade här den 25 mars i år, att dödstalen i sjukdomar i cirkulationsorgan i åldersgrupper under 80 år generellt inte är speciellt träffsäkra när det gäller att förutsäga vilka länder som har högre dödstal vid mycket hög ålder. Men sammanfattningsvis verkar det alltså inte gå att se några tydligt ogynnsamma trender i yngre kohorter i Sverige när det gäller kranskärlssjukdom.

Diagrammen (klicka för förstoring) visar ln-transformerade dödstal i kranskärlssjukdom (ICD-7: 420–422 (”aterosklerotisk och degenerativ hjärtsjukdom”); ICD-8/9: 410–414, ICD-10: I20–I25 (”ischemisk hjärtsjukdom”)) bland kvinnor och män i Sverige för födelsekohorter centrerade kring åren 1881–1971, med 10-åriga intervall (se text i förra inlägget för närmare förklaring). Rådata tillgängliga via WHO.

(1) Peeters, A. m.fl., Age-specific trends in cardiovascular mortality rates in the Netherlands between 1980 and 2009, Eur J Epidemiol. 2011, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21298468