Går i perioder

I Azambujas hypotes om ”hjärtattackepidemin” under 1900-talet, som jag skrivit litet om i de senaste inläggen här, ingår att den orsakats av att vissa kohorter relativt tidigt i livet utsatts för en skadlig exponering som bl.a. medfört en benägenhet till höga kolesterolnivåer. Utifrån detta kunde vi vänta oss en s.k. kohorteffekt när det gäller både kolesterolnivåer och hjärtattacker; att personer i vissa födelsekohorter skulle ha förhöjda nivåer och förhöjda dödstal över hela åldersspannet.

När det gäller riskfaktornivåerna finns det studier som pekar åt det hållet. År 2007 publicerades resultat från undersökningar av 20–79 år gamla österrikare födda 1905–84 gjorda under perioden 1985–2005 (1). Yngre kohorter hade lägre totalkolesterol, triglycerider och blodtryck, men också högre BMI och blodsocker, inom alla åldersgrupper som kunde följas. Reduktioner av denna typ kan, som påpekas i artikeln, inte gärna enbart bero på ökad läkemedelsbehandling. Allmän följsamhet med kostråd eller liknande som införs vid ett visst tillfälle och riktar sig till alla åldersgrupper skulle inte heller ge upphov till sådana effekter. Forskarna tolkar resultaten som att de ger stöd åt hypotesen om att inflytande tidigt i livet är av betydelse för riskfaktornivåer livet igenom.

En undersökning från Norr- och Västerbotten under perioden 1986–2004 visade att kolesterolnivåerna hos kohorter födda före 1940 sjönk över tid, vilket kan vara en åldersrelaterad effekt eller i viss mån en effekt av medicinering. Inom kohorter födda efter 1940 skedde inga större periodförändringar, men de hade generellt lägre värden för yngre kohorter och lägre värden än kohorterna födda före 1940 inom motsvarande åldrar (2). I en statistisk analys verkade inte födelsekohort ha någon större betydelse för att förklara kolesterolnivåerna, men det ser ut som de använt en enkel linjär modell som jag misstänker inte är lämpad för att skilja mellan effekter av ålder, period och födelsekohort. Hur detta skall hanteras i en formell statistisk analys är ett omdiskuterat problem, som vad jag kan se inte har någon allmänt accepterad lösning i dagsläget (3).

Går det att se några kohorteffekter när det gäller utvecklingen av dödstalen i t.ex. Sverige? I mitt inlägg här den 18 mars visade jag utvecklingen av dödstalen i hjärtsjukdomar och slaganfall i Sverige indelad efter födelsekohort. När det gäller hjärtsjukdomar bland kvinnor och slaganfall sågs ett mönster där yngre kohorter hade lägre dödstal än yngre inom i stort sett alla åldrar som kunde följas. När det gäller hjärtsjukdomar bland män, som är den grupp som varit mest utsatt för ”epidemin”, verkade det dock som om en minskning över hela åldersspannet började på 1980-talet; det är alltså en s.k. periodeffekt snarare än en kohorteffekt.

I diagrammen nedan visas andelen dödsfall i akut hjärtinfarkt (AHI) i relation till åldern bland födelsekohorter av svenskar centrerade kring åren 1888–1958 (med data från perioden 1970–2010, då diagnosen finns klart definierad först i ICD-8, som infördes i Sverige 1969). Eftersom de totala åldersspecifika dödstalen generellt varit på nedgående sedan 1970-talet visar en minskning av AHI-dödlighetens andel att dödstalen i AHI minskar snabbare än den totala dödstalen. Mönstret, som jag berörde i förra inlägget, att andelen dödsfall sjunker vid hög ålder återfinns även inom de äldre kohorterna, innan den generella minskningen av dödstalen började. Detta är i enlighet med antagandet att effekten beror på en utarmning av personer känsliga för AHI (eller den sjukdomsprocess som ledde fram till de flesta dödsfall i AHI inom denna befolkning) inom befolkningen med stigande ålder, snarare än att det främst är periodvis minskning av dödstalen som gör att t.ex. män födda på 1920-talet inte har haft lika hög andel AHI-dödsfall på 2000-talet som på 1980-talet.

Det kan vara periodeffekter, av t.ex. rökstopp och förbättrad sjukvård, som gjort att t.ex. minskningen av andelen börjat vid en tidigare ålder bland män 1925–30 än män födda 1915–20. Kanske är det inte heller någon som ifrågasätter att sådana faktorer åtminstone haft viss betydelse för de minskade AHI-dödstalen. Det går dock också att göra en del observationer som pekar på betydelsen av kohorteffekter. Andelen vid 75–79-års ålder för kohorten centrerad kring 1918 (d.v.s. 1995) är nästan lika hög som för de tidigare kohorterna, fast en minskning av andelarna i yngre åldrar kan observeras 1995 eller ännu tidigare. Män födda på 1910-talet har förblivit en AHI-utsatt grupp genom livet. Liknande mönster kan även ses bland kvinnor.

Diagrammen (klicka för förstoring) visar andelen av den totala dödligheten relativt åldern, inom kohorter indelade efter centralår (för beskrivning av metoden, se mitt inlägg den 14 juli, bland kvinnor och män i Sverige för akut hjärtinfarkt (ICD-8/9: 410, ICD-10: I21–I22). Rådata tillgängliga via WHO (och SCB:s tryckta rapporter för antalet med akut hjärtinfarkt före 1987).

(1) Ulmer, H. m.fl., Secular trends in cardiovascular risk factors: an age-period cohort analysis of 698 954 health examinations in 181 350 Austrian men and women, J Intern Med., 2007, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17547712

(2) Eliasson, M., m.fl., Time trends in population cholesterol levels 1986–2004: influence of lipid-lowering drugs, obesity, smoking and educational level. The northern Sweden MONICA study, J Intern Med., 2006, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17116006

(3) Tu, Y.K., Smith, G.D. och Gilthorpe, M.S., A new approach to age-period-cohort analysis using partial least squares regression: the trend in blood pressure in the Glasgow Alumni cohort, PLoS One, 2011, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21556329

Offer för K2

Jag skrev här i förra inlägget om hur tidstrender när det gäller olika undergrupper av hjärtsjukdom i Sverige går att tolka i enlighet med en hypotes, som bl.a. diskuterats av Azambuja i (1), att det finns två olika former av kranskärlssjukdom som varit framträdande under 1900-talet: en lugnare variant, som förekommit hela tiden (som jag kallade K1 i förra inlägget), och en aggressivare variant (K2), som kan antas ofta yttra sig genom död i akut hjärtinfarkt (AHI) och som gett upphov till ”epidemin” av kranskärlssjukdom i västvärlden, som i de flesta länder nådde en kulmen i mitten av 1900-talet, för att efterhand avta (i Sverige blev minskningen av kranskärlsdödligheten tydlig först på 1980-talet).

I förra inlägget tittade jag på relationen mellan AHI och andra hjärtdiagnoser (H−AHI) när det gäller andelarna av dödligheten i hela befolkningen. I diagrammen nedan visas andelarna inom olika åldersgrupper för Sverige 1987, det år då klassifikationen ICD-9 infördes och hjärtinfarktstatistiken över både insjuknande och dödlighet inleddes, och 2010. När det gäller AHI har det skett ganska tydliga förändringar av kurvans utseende. Bland män ökade andelen dödsfall 1987 med stigande ålder tills den låg på nära 30 procent i åldersgrupperna mellan 60 och 74 år (d.v.s. kohorter av män födda 1912–27), men minskade med stigande ålder efter 75 års ålder. Andelen dödsfall i H−AHI ökade hela tiden med stigande ålder. Ett likartat mönster fanns för kvinnor, fast förskjutet litet högre upp i åldrarna. Andelen AHI-dödsfall låg på ca 20 procent i åldrarna mellan 70 och 79 år (kohorter av kvinnor födda 1907–17) och minskade efter 80.

År 2010 hade andelen AHI-dödsfall minskat i alla åldersgrupper där AHI-dödlighet förekommer i någon utsträckning, och mönstret med avtagande andel i hög ålder brutits. Bland män låg andelen AHI-dödsfall på ca 10 procent i alla åldersgrupper över 55 år; bland kvinnor låg den på ca 7 procent i åldersgrupperna över 70 år. Andelen dödsfall i H−AHI minskade tydligt, men inte så dramatiskt som AHI, i de flesta åldersgrupper under 80 år, och har förblivit i stort sett oförändrad i de översta åldersgrupperna. Som visades i förra inlägget har andelen H−AHI-dödsfall i befolkningen i stort har inte ändrats tydligt sedan 1980-talet, vilket då speglar att den totala dödligheten förskjutits högre upp i åldrarna, där andelen H−AHI-dödlighet hela tiden varit högre än i lägre åldersgrupper.

Om vi ser till mönstret för AHI 1987, liknar den alltså det vi ser för tumörsjukdomar, där andelen dödsfall når en topp i medelåldern (fast i detta fall tidigare för kvinnor) för att minska i hög ålder. En hypotes som diskuterats när det gäller mönstret för tumörerna är att det finns en begränsad andel av befolkning som är disponerad för aggressiv cancer, och att dessa är underrepresenterade bland de som blir gamla. Om vi antar att de flesta dödsfall i AHI i Sverige på 1980-talet berodde på den postulerade aggressivare, ”epidemiska” K2-varianten av kranskärlssjukdom, kan vi ställa upp en motsvarande hypotes här. Det kan vara så att den begränsad del av befolkningen har varit utsatt för de faktorer som ger upphov till K2, och att dessa tenderar att dö tidigare än resten av befolkningen, vilket då medför att ökningen av dödstalen på befolkningsnivå avtar i hög ålder. I detta fall kommer fenomenet att visa sig tidigare bland män, eftersom de har mycket högre dödstal i kranskärlssjukdom än kvinnor i låga åldersgrupper. Detta stämmer in på observationerna ovan. Betraktat ur ett kohortperspektiv stämmer det också överens med att AHI inte upptar någon väldigt stor andel av dödligheten hos de svenskar som är över 85 år idag och i stor utsträckning tillhör de kohorter (födda ca 1910–25) där andelen var högst 1987.

Det finns också vissa data som kan tyda på existensen av en selektiv dödlighet av det slag som nämnts ovan. I (1) beskrivs högt kolesterol som utmärkande för K2-varianten av kranskärlssjukdom. I Sverige inleddes 1963 en undersökning av män i Göteborg födda 1913, och i en av de senaste rapporterna från denna visades bl.a. att de män som hade högt totalkolesterol vid studiens början, när de alltså var 50 år gamla, var påtagligt underrepresenterade bland de 13 procent av männen som överlevt till 90 års ålder (2). En annan sak är att de positiva sambanden mellan kolesterol och kranskärlsdödlighet i medelåldern på befolkningsnivå i stor utsträckning tycks ha försvunnit i dagens värld, som jag skrev om här den 6 maj i år; i de ”postepidemiska” kohorterna blir andra faktorer avgörande.

Diagrammen (klicka för förstoring) visar andelen av den totala dödligheten inom olika åldersgrupper bland kvinnor och män i Sverige 1987 och 2010 för olika hjärtrelaterade diagnoser. Diagnosgrupper: hjärtsjukdom (ICD-9: 390–429 (utom 401,403), ICD-10: I00–I51 (utom I10,I12)), akut hjärtinfarkt (ICD-9: 410, ICD-10: I21–I22). Rådata tillgängliga via WHO.

(1) Azambuja, M.I. och Levins, R., Coronary Heart Disease (CHD)–One or Several Diseases? Changes in the Prevalence and Features of CHD, Perspectives in Biology and Medicine, 2007, http://muse.jhu.edu/journals/pbm/summary/v050/50.2azambuja.html

(2) Wilhelmsen, L. m.fl., Factors associated with reaching 90 years of age: a study of men born in 1913 in Gothenburg, Sweden, J Intern Med., 2011, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21175902

En blir två

I förra inlägget kommenterade jag nedgången av dödlighet i hjärtinfarkt i Sverige genom att säga att andelen dödsfall i kranskärlssjukdom minskat mer än andelen dödsfall i hela gruppen av hjärtsjukdom. Den statistik som presenterats gäller akut hjärtinfarkt. Detta tillstånd utgör en stor del av dödligheten i kranskärlssjukdom, men där ingår också annat, som kärlkramp, hjärtsvikt och andra funktionsrubbningar som tillskrivs åderförkalkning, samt hjärtinfarkt där det gått lång tid mellan insjuknande och död.

Akut hjärtinfarkt har funnits som ett definierat tillstånd i WHO:s klassifikationer sedan ICD-8, som infördes i Sverige 1969. Diagrammen nedan visar andelen dödsfall i olika cirkulationsrelaterade orsaker i Sverige sedan dess, med hjärtdiagnoserna indelade i akut hjärtinfarkt, övrig kranskärlssjukdom och övriga hjärtdiagnoser. Ett intressant fenomen är att andelen för summan av de två sista grupperna inte förändrats mycket över tid, utan legat på ca 20 procent, och varit ungefär lika för både kvinnor och män. Nedgången av andelen dödsfall i hjärtsjukdomar de senaste 30 åren kan alltså nästan helt tillskrivas en nedgång av andelen med akut hjärtinfarkt, som hela tiden har varit högre bland män.

Bland de andra hjärtsjukdomarna har det, framför allt, under 1980- och 90-talet skett en förskjutning från kranskärlssjukdomar till övriga hjärtdiagnoser. I den sista gruppen utgörs en stor del av funktionella diagnoser, som hjärtsvikt och arytmier. Dessa tillstånd är vanliga komplikationer till åderförkalkning i kranskärlen, och en förklaring till förskjutningen kan då vara att man antingen i intygen eller kodningen, eller båda, blivit mindre benägen att tillskriva dessa tillstånd till åderförkalkning, så att de oftare kommit att rapporteras som underliggande dödsorsak, eller så att hypertensiv hjärtsjukdom oftare blivit rapporterat, om högt blodtryck samtidigt finns rapporterat.

Jag skrev här den 26 juni 2010 om Maria Azambujas teorier, som går ut på att orsaksbakgrunden till kranskärlssjukdom förändrats under 1900-talet. Hon skiljer mellan två typer, på ett sätt som går att jämföra med diabetes, som en gång betraktas som en sjukdom, men där distinktionen mellan diabetes typ 1 och typ 2 numera är allmänt vedertagen. Under tidigt 1900-talet dominerande en typ av kranskärlssjukdom kopplad till diabetes, fetma och högt blodtryck, som hade relativt lugnt förlopp; vi kan kalla den K1. När man sedan började prata om en ”epidemi” av hjärtattacker i USA och andra länder, var det, enligt Azambuja, frågan om en ökning av en annan typ, som vi kan kalla K2, som kännetecknas av höga kolesterolnivåer och ofta yttrar sig i kraftiga infarkter som medför plötslig död. På senare år har K2 minskat, och K1 har åter hamnat i förgrunden. Azambujas hypotes är att grundorsaken till K2 är autoimmuna reaktioner orsakade av exponering för vissa influensavirus inom de födelsekohorter som varit utsatta för denna typ.

Hur det än är med den infektionshypotesen, går det att tolka den utveckling i Sverige jag beskrivit i detta inlägg på ett sätt som är förenligt med hennes hypotes om två skilda typer av kranskärlssjukdom, som haft olika betydelse under olika tidsperioder. Med tanke på den aggressiva karaktären hos K2, ter det sig rimligt att de som dör av denna oftast får akut hjärtinfarkt rapporterad som dödsorsak. Dödsfall relaterade till den lugnare K1 kommer oftare att tillskrivas kronisk kranskärlssjukdom, hjärtsvikt eller hypertensiv hjärtsjukdom (då den alltså ofta förekommer med högt blodtryck). I så fall, och om man antar att K1 och K2 tillsammans orsakat den mesta hjärtdödligheten i Sverige de senaste 40 åren, skulle man dra slutsatsen att K2 minskat kraftigt i Sverige de senaste 30 åren, på ett sätt som kan jämföras med minskningen av dödlighet i olika infektioner, medan K1 förblivit stabil, i enlighet med det mönster Juckett beskrivit för olika åldersrelaterade sjukdomar (se mitt inlägg här den 29 juli), även om dödligheten säkert pressats upp i åldrarna.

Diagrammen (klicka för förstoring) visar andelen av den totala dödligheten i befolkningen som helhet bland kvinnor och män i Sverige 1969–2010 för olika cirkulationsrelaterade diagnoser. Diagnosgrupper: sjukdom i cirkulationsorgan (ICD-8/9: 390–459, ICD-10: I00–I99), hjärtsjukdom (ICD-8: 390–429, ICD-9: 390–429 (utom 401,403), ICD-10: I00–I51 (utom I10,I12)), kranskärlssjukdom (ICD-8/9: 410–414, ICD-10: I20–I25), akut hjärtinfarkt (ICD-8/9: 410, ICD-10: I21–I22), slaganfall (ICD-8: 430–438, ICD-9: 430–438, ICD-10: I60–I69). Rådata tillgängliga via WHO (och SCB:s tryckta rapporter för antalet med akut hjärtinfarkt före 1987).

Lägg dem i restgruppen

Nyligen lanserades senaste statistiken för hjärtinfarkter i Sverige, och i ett pressmeddelande påtalar Socialstyrelsen fortsatt sjunkande dödlighet (1). I samband med detta kan man ju fråga sig dels om andelen som dör av hjärtinfarkter och besläktade sjukdomar minskar, eller om dödligheten i sjukdomarna tenderar att pressas högre upp i åldrarna, dels i vilken mån trenden kan bero på ändrat sätt att rapportera dödsorsaker. Jag har varit inne på denna typ av frågor tidigare, t.ex. den 29 juli i år.

Diagrammen nedan visar hur andelen dödsfall i olika undergrupper av sjukdomar i cirkulationsorganen förändrats sedan 1951, då Sverige började använda den internationella ICD-klassifikationen för statistik. Jag har tittat på de kategorier i den statistik som finns tillgänglig via WHO som närmast motsvarar kranskärlssjukdom, där hjärtinfarkt ingår, övriga hjärtdiagnoser, slaganfall och övriga sjukdomar i cirkulationsorganen.

Andelen dödsfall för cirkulationsdiagnoser som helhet, sett över alla åldersgrupper, ökade fram till början av 1960-talet och förblev sedan relativt oförändrad fram till mitten av 1980-talet, varefter den minskat stadigt. Kranskärlsgruppens andel ökade också fram till 1970-talet på bekostnad av de övriga grupperna, men har sedan minskat betydligt: 1980 låg den på 33/39 procent bland kvinnor/män, och 2010 hade andelen minskat till 15/19 procent. Under samma period har emellertid de övriga hjärtdiagnosernas andel av den totala dödligheten ökat: kranskärlssjukdomar+övriga hjärtdiagnoser har förändrats mindre, från 38/42 till 27/28 procent bland kvinnor/män. Andelen dödsfall som tillskrivs slaganfall var högst på 1950-talet, och andelen för restgruppen har minskat sedan 1980-talet.

Dödsorsaksmönstret bland de äldsta i befolkningen får ökande betydelse för mönstret i befolkningen som helhet. Jag visar också utvecklingen inom gruppen 85 år och äldre, där mer än hälften av den totala dödligheten bland kvinnorna inträffade 2010. Här ses också en tydlig minskning av andelen för kranskärlssjukdom sedan 1980-talet, samtidigt som andelen för hjärtdiagnoser generellt minskat mycket litet under de senaste 20 åren. Andelen för restgruppen för cirkulationsorgan har också här minskat sedan 1980-talet.

Gruppen icke kranskärlsrelaterade hjärtdiagnoser innefattar till stor del symptomatiska diagnoser som hjärtsvikt och arytmi och hjärtsjukdom som tillskrivs högt blodtryck. Det ter sig högst rimligt att ökningen av denna diagnosgrupp på bekostnad av kranskärlssjukdom sedan 1980-talet i stor utsträckning beror på ändrad rapportering. En rejäl förändring av förhållandet mellan de båda hjärtgrupperna skedde i samband med bytet till ICD-9 1987. Restgruppen av icke hjärt- eller hjärnrelaterade cirkulationsdiagnoser innehåller också ospecifika tillstånd, som generell åderförkalkning. Den minskade andelen för denna grupp bland äldre under de senaste decennierna kanske då kan bero på en ökad benägenhet att rapportera tillstånd i andra diagnoskapitel, som demens.

Diagrammen (klicka för förstoring) visar andelen av den totala dödligheten i befolkningen som helhet och i gruppen 85– år bland kvinnor och män i Sverige 1951–2010 för olika cirkulationsrelaterade diagnoser. Diagnosgrupper: sjukdom i cirkulationsorgan (ICD-7: 330–334+400–468, ICD-8/9: 390–459, ICD-10: I00–I99), hjärtsjukdom (ICD-7: 400–443, ICD-8: 390–429, ICD-9: 390–429 (utom 401,403), ICD-10: I00–I51 (utom I10,I12)), kranskärlssjukdom (ICD-7: 420–422, ICD-8/9: 410–414, ICD-10: I20–I25), slaganfall (ICD-7: 330–334, ICD-8: 430–438, ICD-9: 430–438, ICD-10: I60–I69). Rådata tillgängliga via WHO.

(1) Kraftigt minskad dödlighet i hjärtinfarkt, Socialstyrelsen 2011-11-25, http://www.socialstyrelsen.se/nyheter/2011november/kraftigtminskaddodlighetihjartinfarkt

Inte så kvick rapportering

Svensk glasåtervinning har rapporterat om problemet med lågenergilampor som slängs i glasåtervinning, vilket dels kan leda till att kvicksilver i lamporna sprids i naturen, dels kan innebära hälsorisker för personer som arbetar med återvinningen; det rapporters om detta på flera håll i svenska media. Jo, det är säkerligen ett allvarligt problem, men det är något märkligt med den vinkling som ges, som framställer alla problem relaterade till lågenergilampor och kvicksilver som något nytt, orsakat av EU:s förbud mot glödlampor för vanliga belysningsändamål. Lågenergilampor är bara kompaktlysrör med inbyggt driftdon, och utfasningen av glödlampor till förmån för lysrör är inte direkt någon nyhet, även om den tidigare inte på samma sätt reglerats genom myndighetsdirektiv.

Utvecklingen av lysrör för försäljning började på 1930-talet, och beskrivs i en rapport av Richard N. Thayer, som var involverad i det arbetet vid amerikanska GE (1). Av ett diagram som visas i rapporten framgår att lysrör stod för en större andel av belysningen än glödlampor i USA redan på 1950-talet, och på 1970-talet uppgick förhållandet lysrör:glödlampor till nära 9:1. Jag gissar att liknande förhållanden råder i de flesta industrialiserade länder. Jag var inne på det litet i mitt inlägg här 2 augusti 2009, när glödlampsförbudet debatterades i media. Om folk är så oroliga för att någon skall bli kvicksilverförgiftad om en lågenergilampa krossas, speciellt under drift, vilket är en aspekt jag sett många tar upp, har de då också någon gång under de senaste 60 åren krävt att t.ex. skolor och förskolor skall sluta använda lysrör (eller i alla fall använda bollsäkra armaturer överallt), så att barnen slipper bli förgiftade om ett rör krossas? Möjligen kan man hävda att användningen av lågenergilampor i t.ex. små, lösa bordsarmaturer är mer osäker i detta avseende än användningen av lysrörsarmaturer, som typiskt är fastmonterade i väggar eller tak.

Problemet att ljuskällor som innehåller kvicksilver inte återvinns korrekt kan inte rimligen heller vara helt nytt. Men det är väl möjligt att det förvärrats genom att användare av lågenergilampor ofta inte har samma rutiner för att hantera förbrukade lampor som användare av traditionella lysrör och övriga ljuskällor med kvicksilver, som olika typer av högtrycksurladdningslampor. Kanske skulle problemet minska om vi fick litet fler återvinningsstationer som kunde hantera lysrör (inklusive lågenergilampor). Glödlampor får för övrigt inte heller slängas i glasåtervinning eller hushållssopor, bl.a. därför att de kan innehålla bly.

På längre sikt kommer nog ljuskällor med kvicksilver hur som helst att försvinna. Det mest lovande alternativet för de flesta typer av belysning är kanske LED-lampor. Här har utvecklingen gått ganska fort de senaste åren. Bakgrundsbelysning med LED tycks bli allt vanligare på platta bildskärmar (den bildskärm jag använder när jag skriver denna text är för övrigt utrustad med sådan). LED-lampor som ersättning för glödlampor har funnits i några år. Tidigare har det varit begränsat till låga ljuseffekter, men nu har lamptillverkare som Philips (2) och Osram (3) också börjat lansera LED-rör som ersättning för lysrör, och utlovar andra fördelar än frihet från kvicksilver, som längre livslängd och bättre ljusutbyte, även om priserna fortfarande är höga.

(1) Thayer, R.N., The Fluorescent Lamp: Early U. S. Development, The Report courtesy of General Electric Company, 1991, http://home.frognet.net/~ejcov/thayer.html

(2) Prislista för ljuskällor driftdon 2011, Philips 2011, http://www.lighting.philips.se/connect/broschyrer_philips_lighting.wpd

(3) Sortimentlista 2011, Osram 2011, http://www.osram.se/osram_se/Kundservice%26Verktyg/Broschyrer/Sortimentslista_2011/index.html

Fler incidenter?

I SCB-rapporten (1) jag diskuterade i förra inlägget beskrivs bl.a. hur minskad åldersspecifik tumördödlighet bidragit till den ökade livslängden i Sverige sedan slutet av 1970-talet. De relativa minskningarna har varit mest påtagliga inom yngre åldersgrupper. I mitt inlägg här den 20 september visas också att Sverige i dagens värld har låg tumördödlighet, speciellt i låga åldrar. Om vi tittar på data över insjuknande i cancer, ser dock trenden inte så gynnsam ut. Jämför vi 2009 med 1980, ser vi högre åldersspecifik incidens 2009 inom nästan alla åldersgrupper från 10–14 år upp till 75–79 år, både bland kvinnor och män; den relativa ökningen är störst i 60–70-årsåldern bland män och 65–75-årsåldern bland kvinnor.

Diagrammet (klicka för förstoring) visar kvoten av 2009 och 1980 års cancerincidens inom olika åldersgrupper bland kvinnor och män. Data från Socialstyrelsen.

Ofta har det dock ifrågasatts om den ökade åldersspecifika incidensen är verklig, eller om den beror på att fler fall diagnostiseras på ett tidigare stadium. Det går inte att säkert avgöra om det är så, men något vi då kunde förvänta oss, skulle vara att incidensökningen var tydligast när det gäller cancerformer som är relativt lätta att upptäcka tidigt. När det gäller dessa former inrättas ofta screeningsprogram, och även när det inte förekommer organiserad screening, kan t.ex. ökad medvetenhet om sjukdomarna leda till att det görs fler undersökningar som leder till tidig upptäckt. Vi kan också förvänta oss att de former som går att upptäcka tidigt kännetecknas av lång överlevnad från diagnos.

I publikationen (2) redovisas relativ 5- och 10-årsöverlevnad för en rad olika cancerformer 2007. Jag tittade på dels den kvartil som hade bäst 5-årsöverlevnad (≥84,4 procent för kvinnor, ≥82,1 procent för män), dels den kvartil som hade sämst överlevnad (≤36,5 procent för kvinnor, ≤36,8 procent för män). I gruppen med bäst överlevnad ingick för båda könen cancer i sköldkörtel, övriga endokrina organ, malignt melanom i huden, annan hudcancer och Hodgkins sjukdom; för kvinnor dessutom cancer i bröst och livmoderkropp, och för män cancer i prostata och testiklar. Gruppen med sämst överlevnad innefattade samma former för båda könen: cancer i bukspottskörtel, gallvägar, lever, lungor, magsäck, matstrupe och multipelt myelom.

Jag tittade på hur den genomsnittliga incidensen över åldersgrupperna från 20–24 år utvecklats relativt incidensen 1980. Diagrammen i slutet visar att incidensen, åtminstone under en del av perioden, ökat hos båda könen sedan 1980 för alla former inom gruppen med hög överlevnad, utom sköldkörtelcancer och Hodgkins sjukdom (två former som alltid varit relativt ovanliga). I denna grupp ingår fomer som får stort genomslag när det gäller den totala incidensen, som cancer i bröst, prostata och hud. Gruppen med dålig överlevnad visar ett annorlunda mönster – alla former har minskat eller stått i stort sett stilla sedan 1980, med undantag för lungcancer bland kvinnor.

Utifrån resonemanget ovan, är detta förenligt med att den verkliga utvecklingen av cancer i Sverige generellt förskjutits upp i åldrarna sedan 1980, snarare än tvärtom. Att den rapporterade incidensen efter 80 års ålder inte ökat, kan då också vara rimligt att förklara med att tendens till tidigare upptäckt gjort att de flesta numera får diagnos innan de fyllt 80.

I 1976 års När Var Hur finns en artikel av Nils-Erik Landell, ”Välfärdssamhället i kris?”, där han påpekar att cancerförekomsten ökat i organ som möter den yttre miljön, vilket kunde sättas i samband med ökad exponering för gifter i det moderna samhället, och han nämner bl.a. just cancer i lungor, lever och gallvägar. Han skriver att vi inte kan ta vår höga livslängd för given – den återstående livslängden bland 25-åriga män i Stockholm hade varit på nedgående sedan början av 60-talet, samtidigt som allt fler hamnar i de stora tätorterna. Oron var väl helt befogad utifrån de trender som kunde observeras då. I (1) påpekas också hur dödstalen bland 20–64-åriga män under 1960- och 70-talet bidrog till att sänka männens livslängd med några tiondels år. När de negativa trenderna sedan bröts efter 1980, kan det till stor del bero på att olika åtgärder vidtogs för att förbättra miljön, t.ex. minskad rökning och förbättrad arbetsmiljö. Samtidigt som vi bör fortsätta vara uppmärksamma på nya miljöhot, kan det finnas anledning att vara kritisk mot folk som fortfarande hävdar att förändringar i miljön de senaste 30 åren tenderar att orsaka eller påskynda cancerutveckling i allmänhet, och att det bara är bättre diagnostik och behandling som leder till att dödstalen inte ökar.

Diagrammen (klicka för förstoring) visar den genomsnittliga incidensen för åldersgrupperna 20–24 till 85– år för perioden 1980–2009, relativt 1980 års incidens. Inkluderade cancerformer med ICD-7 kod inom parentes. Data från Socialstyrelsen.

(1) Livslängden i Sverige 2001–2010, SCB 2011, http://www.scb.se/Pages/PublishingCalendarViewInfo____259923.aspx?PublObjId=16143

(2) Cancer i siffror 2009, Socialstyrelsen 2009, http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2009/2009-126-127

Slå i taket

SCB publicerade nyligen en rapport över utvecklingen av livslängden i Sverige under 2000-talet (1). Flera olika aspekter tas upp, som utveckling över tid, internationell jämförelse, regionala skillnader och skillnader mellan olika utbildningsgrupper i Sverige. Livslängden har ju fortsatt öka i Sverige de senaste decennierna både bland kvinnor och män, fast den inte ökat lika snabbt bland kvinnor, vilket bidrar till att kvinnoöverskottet i befolkningen väntas försvinna, som jag skrivit om här tidigare. Regionalt finns skillnader, med variationer på ca två år i förväntad livslängd från födseln mellan de olika länen. De mest långlivade av invånarna i Sveriges 80 folkrikaste kommuner perioden 2006–10 var kvinnorna i Danderyd, med en förväntad livslängd på 85,6 år. Som jämförelse kan nämnas att den förväntade livslängden bland japanska kvinnor, som är den mest långlivade befolkningen på nationsnivå, beräknades till 86,4 år för 2009 (2).

Skillnaderna mellan olika grupper indelade efter högsta utbildningsnivå är mer påtagliga än skillnaderna mellan länen. Förväntad återstående livslängd vid 30 års ålder bland befolkningen/icke gymnasieutbildade/gymnasieutbildade/eftergymnasialt utbildade låg år 2000 på 52,6/50,9/53,2/55,3 år bland kvinnor och 48,5/46,6/49,0/51,5 år bland män. År 2010 hade de kvinnliga gruppernas livslängd ökat till 54,0/51,5/54,2/56,2 år och de manliga till 50,4/48,0/50,5/53,2 år. Vi ser att livslängden hos befolkningen i stort ökat mer än livslängden inom någon enskild utbildningsgrupp, genom att vi fått fler högutbildade. Variationerna mellan grupper med olika utbildning är större än variationerna mellan könen; även om kvinnor lever längre än män inom varje utbildningsgrupp, var den återstående livslängden vid 30 alltså 1,7 år högre för högutbildade män än för lågutbildade kvinnor.

Skillnaderna mellan låg- och högutbildade har också ökat med några tiondels år från 2000 till 2010. Kanske speglar detta ökade sociala klyftor inom Sverige, men som diskuteras i rapporten kan det också handla om selektionseffekter; när det blir allt vanligare med hög utbildning, kan det vara så att de med låg utbildning i allt större utsträckning består av människor med olika sociala och medicinska problem redan från barn- och ungdomsåren. Efter senaste folkhälsorapporten 2009 blev det viss debatt kring skillnader i dödstal mellan olika utbildningsnivåer; jag diskuterade detta här den 19 januari 2010.

Eftergymnasialt utbildade kvinnor är alltså den grupp som har högst livslängd, men här har ökningen varit liten de senaste åren, från 55,8 år 2004 till 56,2 år 2010. I samma grupp män har det skett en ökning från 52,2 till 53,2 år. Dessa trender, i förening med att det är svårt att hitta några befolkningar i värden som blir mycket äldre än de högutbildade svenskorna, gör att det kan verka naturligt att fråga sig hur hög den genomsnittliga livslängden kan bli, så länge det inte sker några radikala genombrott i forskningen om åldrandet, t.ex. när det gäller våra genetiska förutsättningar.

(1) Livslängden i Sverige 2001–2010, SCB 2011, http://www.scb.se/Pages/PublishingCalendarViewInfo____259923.aspx?PublObjId=16143

(2) Human Mortality Database, http://www.mortality.org/, data hämtade 2011-10-31